Spectre : cocci Gram + et -, bacilles Gram +.

Chef de file : 

• Benzylpénicilline : Pénicilline G 1944

formes dites "retard" :

• Benzylpénicilline procaïne : Bipénicilline (semi-retard : 12 heures)

• Benzathine benzylpénicilline : Extencilline (long-retard : 15 jours)

formes orales :

• Phénoxypénicilline (Pénicilline V) : Oracilline , Ospen 1958

Spectre : celui de la pénicilline G ; moins actifs, ces produits ne sont pas inactivés par la pénicillinase staphylococcique.

d'où leur indication: les infections à staphylocoques producteurs de pénicillinase.

• Oxacilline : Bristopen 1963

• Cloxaciline : Orbénine 1976

Spectre : élargi à certains bacilles à Gram négatif ; inactivées par les pénicillinases, y compris celle du staphylocoque.

inactives sur le groupe KES et Pseudomonas aeruginosa. 

• Ampicilline : Totapen 1965

• Amoxicilline : Agram, Bristamox, Clamoxyl, Flémoxine, Gramidil, Hiconcil

• Bacampicilline : Bacampicine, Penglobe

• Métampicilline : Suvipen

• Pivampicilline : ProAmpi

Spectre : élargi à certains bacilles à Gram négatif ; inactivées par les pénicillinases, y compris celle du staphylocoque.

actives sur Pseudomonas aeruginosa et sur certaines souches productrices de céphalosporinases (en particulier Proteus). 

uréido-pénicillines :

• Azlocilline : Sécuropen

• Mezlocilline : Baypen 1980

• Pipéracilline : Pipérilline 1980

carboxy-pénicilline :

• Ticarcilline : Ticarpen (H) 1981

Spectre : limité aux bacilles à Gram négatif (Entérobactéries)

• Pivmécillinam : Sélexid 1982

activité antibactérienne faible.

Inhibe la majorité des pénicillinases (et les bétalactamases à spectre élargi).

N'inhibe par contre qu'un faible nombre de céphalosporinases.

- Oxapénam

Acide clavulanique

• associé à l'amoxicilline : Augmentin, Ciblor 1984

• associé à la ticarcilline : Claventin 1988

- Pénicilline-sulfones

Sulbactam : Bétamase (H) 1991

• associé à l'ampicilline : Unacim 1992

Tazobactam

• associé à la pipéracilline : Tazocilline (H) 1992

Les céphalosporines sont classées en trois catégories, selon l'histoire (Trois "générations"), leur spectre et surtout leur comportement vis à vis des céphalosporinases.

Spectre : relativement résistantes aux pénicillinases ; détruites par les céphalosporinases 

inactives sur Pseudomonas aeruginosa.

actives par voie orale:

• Céfalexine : Céporexine, Kéforal, Céfacet 1970

• Céfadroxil : Oracéfal 1976

• Céfaclor : Alfatil 1981

• Céfatrizine : Céfaperos 1983

inactives par voie orale

• Céfalotine : Kéflin (H) 1968

• Céfapyrine : Céfaloject 1974

• Céfazoline : Céfacidal 1976

Spectre : relative résistance à certaines céphalosporinases ; léger gain d'activité sur les souches sensibles.

inactives sur Pseudomonas aeruginosa.

• Céfoxitine : Méfoxin (H) 1978

• Céfamandole : Kéfandol (H) 1979

• Céfotétan: Apacef (H) 1985

• Céfuroxime : Cépazine (VO), Zinatt (VO) 1988

Spectre : accentuent les avantages des précédentes : résistance accrue à l'inactivation par les céphalosporinases ; gain d'activité sur les souches sensibles.

certaines (*) sont actives sur Pseudomonas aeruginosa.

Céphems :

• Céfotaxime : Claforan (H) 1980

• Cefsulodine (*): Pyocéfal (uniquement antipyocyanique) (H) 1981

• Céfopérazone (*): Céfobis (H) 1982

• Céfotiam : Pansporine (H) ; Taketiam, Texodil (VO) 1983

• Ceftazidime (*): Fortum (H) 1986

• Ceftriaxone : Rocéphine 1985

• Céfixime : Oroken (VO) 1988

• Cefpodoxime : Cefodox (VO), Orelox (VO) 1991

• Céfépime (*): Axépim (H) 1993

Oxacéphems :

• Latamoxef : Moxalactam (H) 1981

Spectre : actif uniquement sur les bacilles à Gram négatif

y compris Pseudomonas aeruginosa.

• Aztréonam : Azactam (H) 1988

Spectre large : cocci Gram + et -, bacilles Gram + et -. 

La fosfomycine est toujours utilisée en association pour éviter l'apparition de mutants

• Fosfocine (H) 1980

On utilise, par voie orale, dans le traitement monodose de la cystite aigüe chez la femme jeune :

• Uridoz

• Monuril (VO) 1990

Spectre étroit : les bactéries à Gram + et principalement : staphylocoques et entérocoques (voie IV). traitement de la colite pseudo-membraneuse (VO)

• Vancomycine : Vancocine (H) 1985

• Teicoplanine : Targocid (H) 1988     

spectre : actifs sur les bacilles à Gram négatif

• Colistine : Colimycine 1959

Spectre large : cocci et bacilles à Gram positif (sauf les streptocoques) ; cocci et bacilles à Gram négatif, mycobactéries. Toutes les bactéries anaérobies sont résistantes.

• Streptomycine : Streptomycine Diamant 1949
• Kanamycine 1959
• Tobramycine : Nebcine, Tobrex 1974
• Amikacine : Amiklin (H) 1976
• Sisomicine : Sisolline 1980
• Dibékacine : Débékacyl, Icacine 1981
• Nétilmicine : Nétromycine 1982

Structure apparentée aux aminosides. Son usage est limité au traitement de la blenorragie gonococcique.

• Spectinomycine :Trobicine 1974

• Spiramycine : Rovamycine 1972
• Erythromycine : Ery, Erythrocine, Erycocci 1979
• Josamycine : Josacine 1980
• Roxithromycine : Rulid 1987
• Clarithromycine : Zéclar 1994
• Azithromycine : Zithromax 1994

• Lincomycine :Lincocine 1966
• Clindamycine : Dalacine 1972

1/ utilisés comme antistaphylococciques

• Virginiamycine : Staphylomycine 1963
• Pristinamycine : Pyostacine 1973

2/ ou en cas d'infections à bactéries Gram + résistantes aux autres antibiotiques dans les indications suivantes :

• pneumonies nosocomiales
• infections de la peau et des tissus mous
• infections cliniquement significatives à Enterococcus faecium résistant à la vancomycine

• Dalfopristine-Quinupristine : Synercid 2000

Spectre large y compris rickettsies et chlamydiales

• Chloramphénicol : Tifomycine 1950
• Thiamphénicol : Thiophénicol, Fluimucyl antibiotic 1962

Spectre large mais résistances fréquentes. Actives sur les germes à développement intracellulaire y compris rickettsies, chlamydiales et mycoplasmes.

• Tétracycline : Hexacycline 1966
• Doxycycline : Vibramycine, Vibraveineuse, Monocline 1970
• Minocycline : Minocine, Mestacine 1974

Spectre limité : surtout utilisé comme antistaphylococcique

• Acide fusidique : Fucidine 1965

Spectre large : mycobactéries (M. tuberculosis, M.leprae), cocci Gram + et -, Bactéries à Gram +, divers bacilles à Gram négatif (dont Brucella). Les rifamycines sont actives sur les germes à développement intracellulaire.

• Rifamycine SV : Rifocine 1966
• Rifampicine : Rifadine 1969

Spectre limité aux bactéries à Gram négatif à l'exception de Pseudomonas aeruginosa

• Acide nalidixique : Négram 1968
• Acide oxolinique : Urotrate 1974
• Acide pipémidique : Pipram 1975

Spectre élargi au Pseudomonas et aux bactéries à Gram positif, notamment les staphylocoques.

• Fluméquine : Apurone 1978
• Péfloxacine : Péflacine 1985
• Norfloxacine : Noroxine 1986
• Ofloxacine : Oflocet 1987
• Ciprofloxacine : Ciflox 1988
• Enoxacine : Enoxor 1993
• Sparfloxacine 1994
• Levofloxacine : Tavanic 1998
• Moxifloxacine : Izilox 2000

Prodrogues dont certaines bactéries peuvent réduire le radical (-NO²) ce qui fait apparaître un dérivé toxique pour l'ADN par substitutions de bases ou cassures.

Spectre large, utilisés dans le traitement des infections urinaires ou intestinales :

• Nitroxoline : Nibiol 1969

• Tilboquinol : Intétrix 1969

Spectre large, utilisés dans le traitement des infections urinaires ou intestinales :

• Nitrofurantoïne : Microdoïne, Furadantine 1971

• Nifuroxazide : Ercéfuryl 1972

Spectre limité aux bactéries anaérobies, surtout les bacilles Gram - et les bacilles Gram + sporulés

• Métronidazole : Flagyl 1971

• associé à la spiramycine : Rodogyl 1972

• Ornidazole : Tibéral (H) 1984

Spectre théoriquement large, mais résistances fréquentes

• Sulfadiazine : Adiazine 1945
• Sulfaméthisol : Rufol 1949

Spectre large, résistances beaucoup moins fréquentes

utilisé seul :

• Triméthoprime : Wellcoprim 1982

ou associé à un sulfamide :

• Bactrim, Eusaprim, Bactékod 1971

1. qu'il pénètre

2. qu'il ne soit ni modifié ni détruit

3. qu'il se fixe à une cible

1° qu'il pénètre

a/ au niveau du foyer infectieux

Un antibiotique ne diffuse pas également dans tous les tissus de l'organisme. Les taux tissulaires sont le plus souvent inconnus parce que difficilement mesurables.

	bonne diffusion : phénicoles, cyclines, macrolides, fluoroquinolones.
	diffusion médiocre : aminosides, polymyxines, vancomycine.
	diffusion moyenne : beta-lactamines.

Dans les poumons, les antibiotiques diffusent assez bien. 

Dans le LCR, la diffusion est limitée puisque l'on retrouve en moyenne le 1/10° des taux sanguins. Pénicilline G, ampicilline et quelques C3G diffusent un peu mieux.

b/ dans la bactérie

La paroi des bactéries à Gram positif est relativement perméable à la plupart des antibiotiques.

La paroi des bactéries à Gram négatif est en règle générale beaucoup moins perméable à cause de la membrane extérieure. La structure de cette membrane varie selon les espèces expliquant la perméabilité relative des cocci à Gram négatif.

La traversée de la membrane extérieure dépend des caractéristiques de la molécule telles que la taille, la solubilité et sa charge électrique. Ainsi les aminosides sont hydrosolubles et pénètrent par la voie des porines mais ils sont aussi chargés positivement ce qui leur permet de s'introduire en désorganisant la double couche lipidique.

La traversée de la membrane cytoplasmique peut se faire par simple diffusion passive ou "emprunter" un système de transport bactérien consommant de l'énergie. Les aminosides utilisent cette dernière technique en se fixant à une protéine associée à une chaîne transporteur d'électron naturellement absente chez les bactéries anaérobies, qui sont toutes résistantes aux aminosides. C'est sans doute par un mécanisme comparable que l'on peut expliquer la résistance des streptocoques - donc du pneumocoque - aux aminosides.

2° - Qu'il ne soit ni modifié ni détruit

a/ dans l'organisme

La plupart des antibiotiques ne sont pas modifiés dans l'organisme. Certaines transformations aboutissent d'ailleurs à des formes encore actives.

b/ dans la bactérie

De nombreuses enzymes codées par le chromosome bactérien ou par des plasmides sont capables de détruire ou de modifier la molécule de façon telle que la fixation à la cible est rendue impossible.

Une fois de plus, les bactéries à Gram négatif sont avantagées car la membrane extérieure délimite un espace périplasmique où pourront s'accumuler certaines de ces enzymes.

3°- Qu'il se fixe à une cible

Cibles principales que peuvent atteindre les antibiotiques :

	les membranes : extérieure et cytoplasmique
	la voie de synthèse du mucopeptide de la paroi
	la voie de synthèse des protéines
	la voie de synthèse des acides nucléiques

Souvent, l'effet des antibiotiques ne dépend pas que de la fixation à une cible unique. Les beta-lactamines sont des antibiotiques bactériostatiques : l'effet bactéricide que l'on observe tient à l'activation excessive d'un système autolytique normal.

RESISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES

Si l'antibiotique doit :	La bactérie peut :
pénétrer	devenir imperméable ou s'opposer à son transport
ne pas être modifié ni détruit	synthétiser des enzymes qui  le modifient ou l'hydrolysent
se fixer à une cible	protéger la cible

 1°- L'imperméabilisation

concerne la membrane extérieure (pour les bactéries à Gram négatif) ou la membrane cytoplasmique (pour toutes les bactéries).

C'est le mécanisme le plus souvent responsable de la résistance naturelle (qui est un caractère propre à l'espèce). Il peut concerner:

• les beta-lactamines

• les cyclines

• les phénicoles

• les macrolides

On peut rencontrer ce mécanisme dans la résistance mutationnelle (beta-lactamines, quinolones, aminosides, phénicoles) ou dans la résistance plasmidique (tétracycline).

2°- L'inactivation

C'est le mécanisme le plus souvent responsable de la résistance plasmidique. Il concerne particulièrement :

• les beta-lactamines : pénicillinases, céphalosporinases hydrolysant la molécule

• les aminosides : transférases qui phosphorylent, acétylent ou adénylent certains sites de la molécule

• les phénicoles :  transférase qui acétyle la molécule

On peut rencontrer ce mécanisme dans la résistance mutationnelle : certaines bactéries synthétisent des faibles quantités de beta-lactamases (ce qui suggère une fonction physiologique de ces enzymes dans la vie de la cellule). Une mutation altère le gène de régulation et provoque une synthèse accrue (beta-lactamase "déréprimée).

3° - Modification de la cible

C'est le mécanisme le plus souvent responsable de la résistance mutationnelle. La cible est légèrement modifiée par la substitution d'un acide aminé dans la protéine (s'il s'agit d'une enzyme ou d'une protéine ribosomale) ou la substitution d'un nucléotide (s'il s'agit de l'ARN ribosomal)

Il peut concerner :

• les beta-lactamines

• les aminosides

• les macrolides

• les quinolones

On peut rencontrer ce mécanisme dans la résistance plasmidique : dans le cas des macrolides, une méthylase modifie deux nucléotides du ribosome qui perd son affinité pour l'antibiotique. Dans le cas des sulfamides ou du triméthoprime, le plasmide code pour des iso-enzymes qui ne fixent pas ces molécules.

LE SUPPORT GENETIQUE DE LA RESISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES

La résistance aux antibiotiques est un caractère de la bactérie qui, en tant que tel, s'exprime par la synthèse de protéines.

• dans la résistance naturelle, les protéines codées par le chromosome ont une structure telle qu'elles empêchent la pénétration de l'antibiotique (les membranes sont imperméables, un système de transport est absent) ou l'inactivent (les beta-lactamases chromosomiques).

• dans la résistance mutationnelle, une altération du chromosome se traduit par la synthèse de protéines modifiées : les membranes deviennent imperméables, un système de transport n'accepte plus l'antibiotique, la cible (enzyme ou ribosome) ne fixe plus l'antibiotique, un répresseur ne contrôle plus certains gènes (dérépression des beta-lactamases)

• dans la résistance plasmidique, l'acquisition d'une information génétique supplémentaire permet la synthèse de protéines additionnelles dont la présence modifie les membranes ou dont l'activité enzymatique se révèle capable de modifier la cible ou d'inactiver l'antibiotique.

Cette classification traditionnelle ainsi proposée montre qu'en fait les mécanismes de résistance sont identiques. Le plasmide, élément génétique autonome peut aussi, comme le chromosome, subir des mutations. Ainsi sont apparues des beta-lactamases modifiées qui ne sont plus inactivées par certaines beta-lactamines.

Quel peut être le dénominateur commun ? C'est la transposition. Il existe des gènes dont l'unique vocation est le déplacement : ils ne codent que pour une enzyme qui leur est spécifique, la transposase, qui assure leur migration. Certains éléments transposables sont dupliqués lorsqu'ils se déplacent. Le déplacement peut se faire sur le chromosome, entre chromosome et plasmide, entre plasmides.

Un gène de résistance encadré par deux éléments transposables devient un "module" capable de déplacement et de multiplication. La frontière entre résistance chromosomique et résistance plasmidique devient dès lors plutôt floue ...

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