DE LA BONNE INTERPRÉTATION DES SÉRODIAGNOSTICS
    

Reconnaissons-le : la maladie infectieuse, pour apparaître, résulte d'un certain "accord" entre l'organisme et l'agent infectieux !

Si bien que, pour être réalisée, l'infection suppose une certaine participation de l'organisme ....

(Victor de Lavergne - 1951)

Témoin de cet "aveu", le diagnostic biologique des maladies infectieuses se fonde sur deux types d'investigations :

- la recherche de l'agent pathogène responsable, dans les humeurs ou les tissus du malade ; c'est le diagnostic direct.

- la recherche de la réponse immunitaire spécifique de l'organisme à l'agent pathogène ; c'est le diagnostic indirect.

On peut identifier l'agent pathogène en pratiquant un examen microscopique le plus souvent suivi d'une mise en culture. On peut également rechercher certaines structures propres à l'agent infectieux, comme des antigènes fixés ou mis en circulation, grâce à des techniques immunologiques ou son matériel génétique, grâce à des techniques de biologie moléculaire.

On peut aussi révéler la réaction immunitaire développée par l'hôte, en recherchant et en titrant des anticorps spécifiques apparus dans les humeurs, en particulier le sérum. Cette étude est, pour cette raison, souvent désignée sous le vocable de "sérologie".

PHYSIOLOGIE DE LA RÉPONSE IMMUNITAIRE HUMORALE

L'interprétation des résultats sérologiques exige de connaître certains aspects de la physiologie de l'immunité.

la réponse est hétérogène

Les anticorps sont sécrétés par les plasmocytes des organes lymphoïdes et de la moelle osseuse. Ces plasmocytes proviennent de la maturation de lymphocytes B qui ont fixé l'antigène grâce à des récepteurs de surface spécifiques.

La fixation seule est suffisante pour activer le lymphocyte B dans le cas de quelques antigènes appelés "thymoindépendants", qui sont de nature polysaccharidique, mais le plus souvent, la coopération de lymphocytes T auxiliaires est indispensable à l'activation, dans le cas des antigènes "thymodépendants" qui sont de nature protéique.

Un agent infectieux ne constitue pas toutefois un antigène unique, c'est une mosaïque de déterminants antigéniques (d'épitopes).

Chaque déterminant antigénique pourrait n'avoir été fixé que par un lymphocyte B unique dont l'activation ferait apparaître un seul anticorps puisque, selon la théorie clonale, une cellule synthétise un anticorps et un seul. En fait, chaque déterminant antigénique est fixé par une famille de lymphocytes B dont l'activation fait apparaître une famille d'anticorps : la réponse immunitaire à l'infection est polyclonale.

la réponse évolue dans le temps

Après une phase de latence qui correspond à l'activation des lymphocytes B et à la maturation des plasmocytes, les premiers anticorps produits sont des anticorps appartenant à la classe des immunoglobulines M (IgM).

Ces anticorps cèdent progressivement la place à des anticorps appartenant à la classe des immunoglobulines G (IgG), qui sont produits plus longtemps.

Un second stimulus par le même antigène, déclenchera une réponse dite secondaire, plus intense, plus rapide et ne produisant que des IgG.

les anticorps produits s'unissent à l'antigène

Les anticorps produits ont la capacité de s'unir spécifiquement à l'antigène et si l'on dispose de l'antigène qui constitue le "réactif", on peut mettre en évidence les anticorps correspondants, à condition d'utiliser une technique qui rende perceptible, in vitro, la formation du complexe antigène-anticorps.

INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS

La prescription des examens sérologiques et l'interprétation des résusltats doit tenir comptre de plusieurs éléments.

la technique

Les modalités techniques de détection des anticorps sont nombreuses :

Précipitation en milieu liquide ou en milieu solide

Agglutination passive

Fixation du complément

Inhibition de l'hémagglutination

Neutralisation (d'une propriété de l'antigène)

Compétition

Immunofluorescence indirecte

Immunoenzymologie (ELISA)

Western-blot

Radioimmunologie

Elles n'ont pas toutes la même sensibilité ni la même spécificité : certaines - les plus sensibles (peu de faux négatifs) - conviennent mieux pour un dépistage, d'autres - les plus spécifiques (peu de faux positifs) - conviennent mieux pour une confirmation.

Dans certains cas, l'enquête diagnostique nécessite la mise en oeuvre de plusieurs techniques, simultanément (syphilis) ou successivement (Sida, hépatites).

Dans les réactions d'agglutination, une concentration d' anticorps trop élevée peut saturer les sites antigéniques du réactif et empêcher l'agglutination : c'est le phénomène de zone qui impose de tester au moins deux dilutions du sérum.

Depuis peu, se sont développées des techniques rapides utilisant des systèmes unitaires dans lesquels les réactifs sont fixés à l'état déshydraté sur un support (bandelette, filtre) :

Dans tous les cas, à chaque série de réactions, il faut adjoindre des sérums témoins positifs et négatifs qui valideront la qualité de la technique mise en oeuvre.

l'antigène

Un antigène réactif n'est jamais "pur". Le biologiste doit connaître la composition de la préparation antigénique utilisée.

Il arrive que des réactions positives soient dues à la présence d'anticorps "voisins" capables de réagir avec un déterminant antigénique "parasite" du réactif : ce sont des réactions "croisées" donnant lieu à des résultats faussement positifs :

Les entérobactéries possédant des antigènes somatiques, flagellaires et capsulaires suscitent la formation d'anticorps qui ont des cinétiques différentes dont la détection simultanée apporte d'utiles informations pour déterminer le stade évolutif de la maladie.

Il en est de même pour la sérologie "EBV" (Epstein - Barr Virus) qui recherche les anticorps spécifiques de différents antigènes (VCA, ENA, EBNA).

Les nombreux marqueurs des hépatites doivent être recherchés selon une stratégie dictée par le problème diagnostique qui se pose, ne serait-ce que pour des raisons économiques.

La technique du Western blot qui révèle, dans une même opération, la présence d'anticorps correspondant à différents antigènes autorise une interprétation analytique des résultats

La cinétique d'apparition des anticorps

L'infection entraîne, après une période de latence, l'apparition des anticorps suivie de l'élévation rapide de leur titre qui finit par se stabiliser en plateau.

Au cours d'une infection aiguë récente on assiste :

soit à l'apparition d'anticorps spécifiques (séroconversion)

soit à l'augmentation franche et rapide de leur titre.

La comparaison des résultats obtenus sur deux sérums prélevés à une dizaine de jours d'intervalle est donc souhaitable pour reconnaître une infection actuelle :

une séroconversion ou une multiplication par quatre du titre l'affirme,

un résultat négatif l'exclut,

un titre identique signe une infection ancienne.

Les anticorps de classe IgM apparaissent les premiers lors d'une primo-infection. Ils disparaissent assez vite et sont remplacés par des IgG.

la présence d'anticorps de classe IgM signe donc une infection récente

Ce postulat doit cependant être nuancé :

des erreurs par excès sont possibles car on détecte fréquemment des IgM persistantes ou résiduelles, dans la toxoplasmose en particulier.

les techniques de détection des IgM sont délicates et des failles peuvent être la cause de résultats faussement négatifs (saturation de l'antigène par des IgG) ou faussement positifs (présence du facteur rhumatoïde).

Depuis quelques années, on a mis l'accent sur l'intérêt de se servir des IgA comme marqueur d'infection aiguë ou d'infection congénitale (toxoplasmose). Comme les IgM, ces anticorps sont en effet synthétisés précocément et ne passent pas la barrière placentaire (leur présence dans le sang d'un nouveau-né signifie donc qu'ils sont synthétisés par le système immunitaire du nouveau-né lui-même et que celui-ci est donc infecté).

LES DÉFAILLANCES DU SÉRODIAGNOSTIC

Les sérodiagnostics sont parfois d'un intérêt faible ou nul.

Certains agents pathogènes sont en effet incapables de stimuler une réaction immunologique décelable in vitro (staphylocoques, mycobactéries ...)

Dans les infections opportunistes ou nosocomiales, souvent dues à des germes commensaux, le retentissement immunologique est très faible surtout si elles frappent des sujets immunodéficients et c'est l'une des raisons pour lesquelles l'interprétation des sérodiagnostics chez un sujet atteint de SIDA est difficile.

Un sujet vacciné ou naturellement immunisé possède des anticorps mais les réinfections peuvent occasionner un pic transitoire avec élévation du titre des anticorps IgG parfois difficile à interpréter.

Toutes ces raisons justifient certaines précautions dans l'interprétation des résultats des sérodiagnostics, qui doit tenir compte de l'état immunologique du sujet concerné.

au moment de la prescription, il est prudent de préciser au biologiste le but de l'examen car les tests à pratiquer et les techniques à utiliser varient selon qu'il s'agit de déterminer la cause d'un état infectieux, de surveiller l'évolution d'une infection traitée ou de s'assurer d'un état d'immunité.

au moment de la réalisation du test, il convient de maîtriser parfaitement la technique, de l'exécuter avec rigueur et de l'entourer de contrôles.

au moment de l'interprétation des résultats, il faut tenir compte du contexte clinique et épidémiologique ainsi que du statut immunitaire antérieur du sujet.

LES INDICATIONS

Isoler un germe et assister à l'élévation du titre des anticorps correspondant constitue la confirmation satisfaisante d'un diagnostic clinique.

Est ce toujours utile ?

La prescription doit faire partie d'une démarche médicale comprenant un examen clinique et une réflexion conduisant à une demande orientée, limitée et justifiée.

orientée, en fonction des symptômes constatés et des données épidémiologiques

limitée à l'agent susceptible d'être impliqué dans l'infection supposée

justifiée par une évaluation du bénéfice espéré pour le malade, son entourage ou la collectivité

Est ce toujours possible ?

L'isolement est parfois très difficile et le sérodiagnostic parfois sans objet ; il faut donc choisir. Le tableau ci-dessous tente de classer les infections de gauche à droite selon la préférence à accorder au diagnostic immunologique ou à l'isolement du germe.

En guise de conclusion : ce qu'il ne faut pas faire

ne pas savoir ce que l'on cherche et pourquoi on le cherche...
demander des sérologies "exhaustives" (exemple : "sérologies virales", "sérologie hépatites, A, B, C, D, E etc...").
ne pas juger utile de donner des renseignements cliniques.
ne pas tenter l'isolement de l'agent infectieux s'il est possible et facile.
ne pas chercher les IgM quand il le faut ... et les chercher quand il ne le faut pas.
demander un sérodiagnostic trop tardivement.
ne pas demander un deuxième sérodiagnostic après plusieurs jours d'évolution, si les signes cliniques persistent (sérum "tardif").
ne pas tester à nouveau le sérum "précoce" en même temps que le sérum "tardif".
demander une "sérologie" à propos du L.C.R. ou des urines...

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