LEGIONELLA

En 1976, à l'issue du congrès de l’American Legion qui s’était tenu dans un grand hôtel de Philadelphie, 40 participants sont décédés d’une pneumonie foudroyante dénommée "maladie des légionnaires" dont l'agent étiologique ne put être détecté. Des recherches, qui ont duré près d'un an, ont néanmoins fini par aboutir à l'isolement par McDade à partir de prélèvements autopsiques d'une bactérie "nouvelle" dénommée Legionella pneumophila jusque là inconnue des bactériologistes à cause sans doute de ses exigences de culture particulières. Il a été démontré que la transmission s'était faite par voie respiratoire par inhalation d'aérosols contaminés provenant des systèmes de climatisation de l'hôtel.

Par la suite, on s'est aperçu que la bactérie était très répandue à l'état naturel dans les eaux des lacs et rivières et dans les eaux potables. D'autres bactéries voisines ont été ensuite isolées et un genre nouveau comprenant une quarantaine d'espèces a été créé : le genre Legionella dans lequel l'espèce type est Legionella pneumophila.

BACTÉRIOLOGIE

Legionella pneumophila est un petit bacille à Gram négatif (en fait faiblement coloré par la méthode de Gram), mobile, aérobie strict, incapable de fermenter ou d'oxyder les sucres, dépourvu d'oxydase, de nitrate réductase et d'uréase

La culture est lente et difficile et nécessite des milieux spéciaux contenant de la cystéine, du fer, divers acides aminés et d'autres facteurs de croissance. L'atmosphère doit être enrichie en CO2 et le pH rigoureusement contrôlé à 6,9.

La membrane externe contient un lipopolysaccharide (LPS) riche en acides gras qui a une activité endotoxine. Sa partie polysaccharidique constitue l'antigène O qui permet de distinguer dans l'espèce 15 sérogroupes. Elle contient, en outre, une protéine majeure – la major outer membran protein (MOMP) - commune à tous les sérogroupes et spécifique de l'espèce.

Plus de 80% des infections humaines sont dues à Legionella pneumophila sérogroupe 1.

Il existe sur les flagelles des antigènes H ; certains sont communs à toutes les légionelles et d'autres sont spécifiques de différentes espèces.

HABITAT

Les légionelles sont présentes dans les eaux douces : lacs, rivières, boues ainsi que dans les réservoirs artificiels et les eaux de distribution. Elles n'ont jamais été isolées dans les terres sèches ni dans l'eau de mer ni chez l'animal ; elles ne contaminent que l'homme. Elles peuvent néanmoins se développer chez les protozoaires et être véhiculées par des kystes d'amibes.

Les sources de contamination sont le plus souvent les installations distribuant l'eau, chaude surtout (moins de 55°C car la bactérie ne survit pas au-delà de cette température) Ce sont les robinets, les douches, les bassins de balnéothérapie, les eaux thermales, les fontaines, les systèmes de climatisation et les tours aéro-réfrigérentes ainsi que, en milieu médical, les barboteurs pour humidifier l'oxygène ou les équipements pour traitements par aérosols.

POUVOIR PATHOGÈNE

Les légionelloses sont des infections pulmonaires aiguës souvent accompagnées de douleurs abdominales avec diarrhées et de manifestations psychiques. La période d'incubation dure 8 à 10 jours. Des complications sont redoutables : insuffisance rénale et insuffisance respiratoire. Le pronostic est aggravé par certains facteurs : tabagisme, alcoolisme, insuffisance respiratoire chronique, diabète, corticothérapie, immunodépression.

La "fièvre de Pontiac" est une forme bénigne d'incubation très courte (quelques heures à 2 jours) d'allure pseudo-grippale qui guérit spontanément.

La bactérie se transmet à l'homme essentiellement par inhalation d'eau contaminée sous forme d'aérosols. Il n'y a pas de transmission interhumaine. Elle atteint les alvéoles pulmonaires, pénètre dans les macrophages où elle se développe provoquant leur destruction. Il s'ensuit une alvéolite purulente extensive.

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Le diagnostic biologique est essentiel mais difficile.

La culture, qui est la méthode de référence, exige de conditions particulières et des milieux adaptés (Milieu BCYE). Des prélèvements appropriés sont également indispensables : aspiration endobronchique ou trachéale, ponction transtrachéale, liquide lavage broncho-alvéolaire, brossage alvéolaire, liquide pleural, biopsie pulmonaire. Il est vain de rechercher les légionelles dans les expectorations. On peut les isoler par hémoculture, surtout dans les leucocytes.

La technique d'immunofluorescence directe à l'aide d'un sérum spécifique de Legionella pneumophila de sérogroupe 1 pratiquée sur des prélèvements de bonne qualité est souvent donne des résultats rapides.

La recherche d'antigènes solubles de L. pneumophila sérogroupe 1 (antigène Lp1) dans les urines par technique immunoenzymologique récemment proposée permet un diagnostic rapide et précoce.

Le diagnostic sérologique par immunofluorescence indirecte est la méthode la plus utilisée.

La détection par amplification génomique est en cours de mise au point.

SENSIBILITÉ AUX ANTIBIOTIQUES

L'étude in vitro de l'effet des antibiotiques sur les légionelles est difficile à cause de la lenteur de leur développement et de la présence indispensable dans les milieux de culture de facteurs qui inhibent l'action des antibiotiques. Par ailleurs, elles sont capables de se multiplier à l'intérieur des cellules et les données recueillies in vitro renseignent mal sur les effets susceptibles d'être obtenus in vivo.

Les légionelles produisent une bêtalactamase active sur les pénicillines et certaines céphalosporines.

Les antibiotiques recommandés sont les macrolides et singulièrement l'érythromycine associés ou non à la rifampicine ou aux fluoroquinolones également actives.

PRÉVENTION

Les légionelloses surviennent sur le mode anadémique ; il importe donc de déterminer la source de l'infection.

Tout cas confirmé de légionellose doit être déclaré à la DDASS.

S'il s'agit d'une infection communautaire, il faut rechercher d'autre cas dans la collectivité. Si cette rcherche est négative (cas isolé), les investigations épidémiologiques s'arrêtent là sauf en milieu thermal où des analyses d'eau sont utiles. Si d'autres cas sont détectés et confirmés, il convient de procéder à une enquête environnementale.

Les légionelloses nosocomiales doivent faire l'objet d'une enquête menée par le CLIN.

Ces prescriptions ont pour objectif de déceler la source de la contamination pour mettre en œuvre des mesures de lutte et de prévention. Nettoyage et de désinfection immédiats des circuits hydriques en cause suivie de mesures de prévention : nettoyage des canalisations, augmentation de la température de l'eau chaude au-delà de 55°C, augmentation de la chloration …

En milieu hospitalier, matériel à usage unique ou nettoyage et stérilisation entre chaque utilisation, utilisation d'eau stérile dans tous les équipements de traitement respiratoire avec interdiction de remise à niveau des liquides des nébuliseurs.

La circulaire DGS n° 97/311 du 24 avril 1997 fournit des instructions relatives à la surveillance et à la prévention de la légionellose et les hôpitaux sont actuellement tenus de vérifier l'absence de Légionelles dans leur réseau d'eau.

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