MYCOBACTÉRIES

La famille des Mycobacteriaceae de l'ordre des Actinomycetales ne comprend que le genre Mycobacterium dans lequel on distingue les espèces suivantes :

Structure chimique

Les mycobactéries retiennent les colorants malgré l'action combinée d'acides dilués et d'alcool. Cette caractéristique, appelée alcoolo-acido résistance, est due à la richesse de leur paroi en lipides. Elle est mise à profit pour la coloration différentielle de Ziehl-Neelsen.

Cette paroi comprend :

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Principal agent de la tuberculose, Mycobacterium tuberculosis, couramment dénommé bacille de Koch ou BK, est un pathogène strict de l'homme.

Morphologie

C'est un fin bacille assez long (2 à 5 µm), légèrement incurvé. Il a la structure d'un Gram + mais est difficilement colorable par cette technique. Pour l'observer au microscope, il faut avoir recours à la méthode de Ziehl-Neelsen révélant son alcoolo-acido résistance qui est une propriété commune à toutes les mycobactéries.

Culture

Il cultive très lentement (le temps de division est de vingt heures) en aérobiose à 36°C et exige des milieux spéciaux.

Le milieu le plus utilisé est le milieu à l'oeuf de Loewenstein-Jensen qui contient en outre des sels minéraux, de la glycérine, de l'asparagine, de la fécule de pomme de terre et du vert malachite.

Les colonies apparaissent en quinze jours ou trois semaines et sont caractéristiques, rugueuses et verruqueuses, de couleur beige, eugoniques.

Caractères biochimiques

Des caractères biochimiques et enzymatiques constituent des caractéristiques biochimiques de l'espèce M. tuberculosis permettant son identification au sein du genre.

Vitalité - Résistance

Le BK est sensible à la chaleur, à la lumière du soleil, aux U.V., aux rayons X et à l'alcool à 70°C  mais  résiste au froid et à la dessiccation, aux désinfectants et détergents

Pouvoir pathogène

L'atteinte pulmonaire est la plus fréquente et se manifeste sous forme de :

Les atteintes extra-pulmonaires sont plus rares : ganglionnaire, osseuse, articulaire, méningée, rénale, surrénale, digestive, génitale.

Il faut distinguer l'infection tuberculeuse démontrée par le virage spontané (hors BCG) de l'intradermo réaction (IDR) à la tuberculine de la tuberculose- maladie qui donne lieu à des manifestations pathologiques, cliniques ou radiologiques, pulmonaires ou extra- pulmonaires.

Épidémiologie

En France, l'incidence de la tuberculose décroit, mais le taux d'incidence global cache de fortes disparités régionales, l'Ile-de-France étant la plus touchée, comme le montrent les données épidémiologiques fournies par l'Institut National de veille Sanitaire (INVS).

 

 

Le nombre de souches polyrésistantes aux antibiotiques augmente et la tuberculose constitue encore actuellement en France un problème de santé publique alors qu'on avait espéré une éradication prochaine autour des années 1990.

Dans les pays en voie de développement, les statistiques concernant la surveillance épidémiologique sont moins bien établies mais les taux d'incidence estimés sont beaucoup plus élevés (jusqu'à 200/100.000), surtout dans les régions à forte prévalence d'infection par le VIH.

Tuberculose et VIH

La pandémie d'infections par le VIH a favorisé la recrudescence de la tuberculose. On constate que 16% des tuberculeux sont VIH+ et on estime que 8% de sujets VIH+ feront une tuberculose.

Si, après une primo-infection tuberculeuse, 3 à 5% des sujets développent, au cours de leur vie, une tuberculose maladie, cette proportion passe à 30% chez les sujets infectés par le VIH . La tuberculose survient souvent assez tôt et elle est alors la conséquence d'une réactivation endogène du BK dont le portage peut être ancien.

Lorsque l'infection tuberculeuse survient après l'infection par le VIH, le risque d'évolution rapide vers la tuberculose-maladie est très augmenté.

La localisation de la maladie est souvent mixte, pulmonaire et extra-pulmonaire.

Chez les sujets atteints de sida, au stade plus tardif de l'infection, les mycobactérioses à mycobactéries atypiques (Mycobacterium avium-intracellulare) sont plus fréquentes.

Le traitement par antibiotique est efficace et la tuberculose est curable chez les sujets VIH+. Un traitement préventif par isoniazide est même préconisé dans les pays en voie de développement en particulier.

Pouvoir pathogène expérimental

Le cobaye est très sensible au BK et fait une tuberculose généralisée qui le tue ; le lapin guérit ; le singe en captivité est très sensible et ne résiste pas. Les bovidés ne sont pas réceptifs à M. tuberculosis.

Physiopathologie

La transmission est essentiellement interhumaine. La source de contamination est le tuberculeux pulmonaire dont l'expectoration est riche en mycobactéries. Amené par les gouttelettes de Pflügger, le BK est inhalé et vient se loger dans une alvéole où il est phagocyté par les macrophages. Certains restent sur place, d'autres sont véhiculés par voie lymphatique jusqu'aux relais ganglionnaires voisins. Ils se multiplient et devenus suffisamment abondants, suscitent une réponse immunitaire qui est à l'origine de la formation des tubercules ; lui fait suite la caséification qui correspond à une nécrose solide des tissus où les bactéries se sont développées. Lorsque le caséum se ramollit, la caverne se constitue dans le poumon et s'entoure d'une coque fibreuse la rendant difficilement accessible aux drogues antibacillaires. Une dissémination hématogène est éventuellement responsable de localisations extra-pulmonaires.

Pathogénie

Le BK ne produit pas de toxine et doit son pouvoir pathogène à sa capacité de se multiplier. La lyse des bactéries libère des constituants antigéniques qui suscitent une réaction immunitaire induisant un état d'hypersensibilité à l'origine de la transformation caséeuse.

Allergie et Immunité. Phénomène de Koch

La sensibilisation aux produits du BK appelée allergie tuberculinique, est mise à profit à des fins diagnostiques (intradermo-réaction). Elle est révélée par le BK lui-même, vivant ou tué, mais aussi par ses produits protéiques constituant la tuberculine.

L'immunité n'est jamais totale et constitue plutôt un état de prémunition. Elle n'est induite que par des bactéries vivantes.

L'une et l'autre sont à médiation cellulaire. Les anticorps décelables chez les malades n'ont aucun rôle protecteur.

Le phénomène de Koch fournit une illustration expérimentale de cette particularité : l'inoculation de BK vivants à un cobaye sain provoque une tuberculose généralisée mortelle en trois mois. Si cette première inoculation est suivie, après quelques semaines, d'une deuxième dose, on voit apparaître, au point d'injection, une ulcération inflammatoire suivie d'une nécrose et d'une cicatrisation de la lésion. Cet effet est également obtenu si on injecte de la tuberculine.

Diagnostic biologique

Il repose sur la mise en évidence et l'identification du germe.

Des techniques rapides sont également utilisables pour identifier une souche isolée

Traitement

Le traitement de la tuberculose a été totalement transformé par l'apparition des antibiotiques.Les antituberculeux sont :

Pour éviter la sélection de mutants résistants, une polyantibiothérapie s'impose. Des préparations galéniques associant différents produits (rifampicine + isoniazide + pyrazinamide ou rifampicine + isoniazide) sont disponibles : elles diminuent le nombre de comprimés à prendre chaque jour.

Des schémas de traitement ambulatoires de six mois sont actuellement appliqués : trithérapie (isoniazide, rifampicine et pyrazinamide) pendant 2 mois suivie d'une bithérapie (isoniazide-rifampicine) de 4 mois.

Le repos et la cure sanatoriale ne sont plus indiqués pas plus que l'arrêt de travail. Ils sont remplacés par une surveillance clinique, radiologique et bactériologique de l'efficacité du traitement. Une courte hospitalisation de quinze jours est souhaitable pour confirmer le diagnostic, commencer le traitement qui supprime le risque de contagion.

La primo-infection tuberculeuse symptomatique doit être traitée par une cure complète de 6 mois. La primo-infection asymptomatique est traitée chez l'enfant et l'adolescent mais pas chez l'adulte sauf contexte épidémiologique particulier.

En outre, la chimioprophylaxie est recommandée chez tout sujet en contact étroit avec un tuberculeux contagieux. Les modalités classiques de cette chimiothérapie comportent une monothérapie par INH pendant six mois.

L'écueil essentiel des traitements antituberculeux est la non-observance.

Les tuberculoses à BK multirésistants, encore rares en France, nécessitent évidemment des adaptations thérapeutiques.

B.C.G.

C'est une souche de Mycobacterium bovis repiquée par Calmette et Guérin sur pomme de terre biliée. Après 230 passages elle a perdu tout pouvoir pathogène pour les animaux et a été utilisée chez l'homme depuis 1921 comme vaccin antituberculeux.

Les recommandations concernant la vaccination ont été modifiées du fait de la régression de l'incidence globale de la tuberculose en France, mais de son augmentation dans les populations originaires d'un pays de forte endémie tuberculeuse : l'obligation vaccinale par le BCG a été levée en juillet 2007 mais le BCG reste fortement recommandé dès le premier mois de vie pour les enfants à risque, notamment ceux provenant d'un pays de forte endémie ou dont les parents sont originaires d'un tel pays. Une recommandation de vaccination généralisée des nourrissons est maintenue pour les régions à haut risque que sont l'Ile-de-France et la Guyane.
(voir le texte complet dans le B.E.H consacré au calendrier vaccinal 2007 : http://www.invs.sante.fr/beh/2007/31_32/beh_31_32_2007.pdf)

Les colonies de B.C.G. apparaissent sur milieu de Loewenstein en deux à quatre semaines. Les colonies sont rugueuses, eugoniques mais plus étalées que celles du BK. En outre, des caractères biochimiques l'en différencie : pas de production de niacine, absence de nitrate réductase mais présence de catalase. A l'opposé du BK, le B.C.G. résiste au pyrazinamide mais pas au TCH. Il est en outre résistant à la cyclosérine, ce qui le différencie de Mycobacterium bovis.

MYCOBACTÉRIES ATYPIQUES

Ce sont des mycobactéries n'appartenant ni au "groupe tuberculosis" (M. tuberculosis, africanum, bovis, B.C.G.) ni à l'espèce leprae. Elles sont présentes dans l'environnement et chez les animaux et se comportent chez l'homme comme des opportunistes. Elles sont la cause de mycobactérioses.

Pouvoir pathogène

Les mycobactéries atypiques sont responsables de pathologies variées, pulmonaires, cutanées, ganglionnaires, septicémiques selon les espèces en cause.

espèces

infections...

kansasii

respiratoires

xenopi

respiratoires

avium intracellulare

disséminées (associées au SIDA)

scrofulaceum

ganglionnaires

marinum

cutanées

fortuitum et chelonei

cutanées

ulcerans

ulcérations dermo-nécrotiques (pays tropicaux)

Les mycobactéries atypiques occasionnent des surinfections chez les malades atteints de sida avéré aux stades tardifs. (contrairement à M. tuberculosis)

Diagnostic biologique

Il se fonde sur la mise en évidence de la bactérie (alcoolo-acido résistance et culture) et son identification d'après la morphologie et l'aspect des cultures et surtout d'après les caractères biochimiques décrits plus haut.

Des sondes géniques permettent l'identification rapide de certaines espèces (gordonae et avium-itracellulare)

Les résultats doivent être interprétés en tenant compte du contexte clinique car ces bactéries sont des opportunistes et leur isolement peut être le fait d'une simple contamination.

Traitement

Les mycobactéries atypiques sont souvent plus résistantes aux antituberculeux que M. tuberculosis mais certains antibiotiques non spécifiques ou sulfamides peuvent être actifs. La sélection facile de mutants polyrésistants impose, dans tous les cas, une polychimiothérapie éclairée par les données de l'antibiogramme.

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