LES MYXOVIRUS 
et autres virus respiratoires

La famille des Myxovirus a rassemblé des virus enveloppés à ARN (- ) qui ont une affinité pour les mucoprotéines (myxo signifie mucus).

Mais au fur et à mesure de la découverte de nouveaux virus il s'est avéré nécessaire de créer deux familles distinctes : les Orthomyxovirus et les Paramyxovirus.
 
FAMILLE
ORTHOMYXOVIRIDAE
PARAMYXOVIRIDAE
TAILLE MOYENNE
100 nm
200 nm

REPRESENTATION SCHEMATIQUE

NUCLÉOCAPSIDE

symétrie

Æ

 

hélicoïdale

8 nm

 

hélicoïdale

16 nm

GÉNOME
ARN (- )

transcriptase associée

segmenté (8)

ARN (- )

transcriptase associée

non segmenté

ENVELOPPE

spicules H et N

spicules F


 

séparées

absentes (1)


 

associées

présentes

RÉPLICATION DU GÉNOME
dans le noyau
dans le cytoplasme

H = spicule d'hémagglutinine
N = spicule de neuraminidase
F = spicule de fusion (1) l'activité de fusion est portée par la spicule H
La famille des Paramyxoviridae est beaucoup plus proche de la famille des Rhabdoviridae, en particulier par la nature du génome et la stratégie de la réplication.

La famille des Orthomyxoviridae ne comprend qu'un seul genre : Influenzavirus, responsable des grippes pouvant affecter l'homme et certains animaux.
 

LES VIRUS DE LA GRIPPE

STRUCTURE. (espèce type : le virus A)
 
Virus enveloppé (donc relativement fragile) taille : 80 à 120 nm
Génome segmenté

ARN (- )

composé de 8 segments d'ARN (- )

donc transcriptase associée (à chaque segment)

Génome

Au centre du virus se trouve le génome viral composé de 8 segments d'ARN (- ) protégés par une protéine NP (NP pour nucléoprotéine) qui, en se polymérisant, confère une symétrie hélicoïdale à chacun des 8 segments. Ces segments ont des longueurs variables. Six d'entre eux codent chacun pour une protéine. Les 2 derniers codent chacun pour 2 protéines et ceci nécessite un montage de l'ARN transcrit :


Enveloppe

Les virus de la grippe sont des virus enveloppés, donc relativement fragiles : ils sont sensibles à la chaleur, à l'acidité et aux solvants des lipides.

L'enveloppe dérive de la membrane cytoplasmique de la cellule-hôte modifiée :

1°/ par l'apposition des protéines virales M1 et M2 sur la face interne de la membrane qui forment la matrice. Cette matrice accroche d'une part les glycoprotéines virales de surface et d'autre part les segments de nucléocapside à l'intérieur du virion. Elle est donc indispensable à la formation d'une particule virale stable.

2°/ par l'inclusion de deux types de spicules de glycoprotéines qui diffèrent à la fois par leur morphologie et par leurs activités biologiques :

Hémagglutinine C'est une glycoprotéine désignée par HA (HA pour Hemagglutinine Activity) composée de deux polypeptides HA1 et HA2 réunis entre eux par un pont disulfure. Elle assure la fixation et de la pénétration du virus : - HA1 est responsable de la fixation spécifique des virions aux récepteurs cellulaires.
- HA2 est responsable de la fusion de l'enveloppe avec la membrane de la cellule-hôte.
Elle s'attache à l'acide N-acétyl-neuraminique (ou NANA pour N-acetyl-neuraminic acid ou acide sialique) des glycoprotéines membranaires :

La fixation du virus aux cellules de l'arbre respiratoire - premier stade de l'infection - dépend de l'hémagglutinine.

L'activité hémagglutinante des virus résulte également de l'action de l'hémagglutinine qui s'attache à l'acide neuraminique des glycoprotéines de surface des globules rouges.

Les anticorps neutralisant l'hémagglutinine s'opposent donc

Le mucus respiratoire contient des glycoprotéines solubles qui portent des résidus d'acide neuraminique. Grâce à eux, le mucus peut saturer l'hémagglutinine virale (c'est un inhibiteur non spécifique de l'hémagglutination) et neutraliser le pouvoir infectieux du virus.
 
Neuraminidase Les spicules de neuraminidase sont plus rares (1 N pour 5 H environ). Elles ont l'allure d'un clou planté dans l'enveloppe et sont des tétramères d'un polypeptide désigné par NA.

La neuraminidase clive la liaison osidique entre l'acide sialique et le sucre voisin.

Le traitement de cellules par une neuraminidase élimine les résidus d'acide sialique des récepteurs et empêche l'infection par un virus grippal.

Pour la même raison, des globules rouges traités par la neuraminidase ne sont plus agglutinables puisque le récepteur a été détruit par l'enzyme. C'est pour cette raison que la neuraminidase est parfois appelée DE (pour receptor destroying enzyme).

La neuraminidase virale suscite la formation d'anticorps neutralisants qui jouent un rôle modeste dans la prévention de l'infection initiale mais qui s'opposent à la dissémination des particules virales néoformées au cours de l'infection.

En résumé : CULTURE

L'hôte naturel des virus influenza est l'homme mais on peut reproduire la maldie chez le furet après inoculation par voie nasale.

La cavité allantoïdienne de l'œuf de poule embryonné est un très bon milieu d'isolement. On décèle les antigènes viraux et en particulier l'hémagglutinine dans le liquide amniotique 3 à 4 jours après l'inoculation.

Les virus se multiplient sur des cultures de cellules fibroblastiques de poulet et sur cultures primaires de rein de singe ou sur cultures en lignée continue de cllules rénales de chien : cellules MDCK (pour Madin-Darby, canin kidney).

L'effet cytopathogène est discret et consiste en une rétraction des cellules qui apparaissent réfringentes et de taille inégale. L'élément essentiel est ici aussi la production d'hémagglutinine qu'on peut révéler par "hémadsorption" ou fixation des globules rouges sur la nappe cellulaire.

MULTIPLICATION

Fixation

Les particules virales se fixent par l'hémagglutinine (HA1) aux récepteurs cellulaires pourvus d'acide sialique. Pénétration Le virus pénètre dans la cellule en empruntant un mécanisme cellulaire physiologique : l'endocytose : le virus se comporte comme un ligand qui se fixe à son récepteur spécifique.

Les segments de la nucléocapside se dissocient de la matrice et migrent vers le noyau (avec leur complexe de transcription P) où ils pénètrent par un pore de la membrane nucléaire.

Les virus de la grippe sont, avec les rétrovirus, les seuls virus à ARN qui se répliquent dans le noyau.

Éclipse

On distingue deux périodes : la transcription en ARN-messagers et la réplication du génome Transcription des messagers


L'ARN viral à polarité négative, ARN (- ), doit être transcrit en ARN (+ ) pour être lu par les ribosomes. La cellule ne possédant pas d'enzyme capable de réaliser cette action, il faut que le virus apporte sa propre transcriptase qui est constituée d'un complexe [PA + PB1 + PB2]. (P pour polymérase, A pour aide et B pour basique).
Cette transcriptase ne peut assurer la synthèse d'ARN messagers viraux qu'en présence d'une amorce d'ARN qui est fournie par l'ARN messager cellulaire et qui est détachée au niveau d'un résidu adénine par une endonucléase virale constituée par PB2.

Sur le génome viral, les 8 segments possèdent en 3' une même séquence terminale U qui peut s'apparier avec l'amorce. La transcription commence et s'arrête au niveau d'un signal de polyadénylation UUU.
Chaque segment code une protéine, sauf les deux derniers, 7 et 8 qui, codant pour 2 protéines, doivent subir un "montage" avec élimination d'un intron.
Tout cette phase se passe dans le noyau.
Ensuite, les ARN messagers viraux rejoignent le cytoplasme et sont traduits en protéines de structure par les ribosomes de la cellule.

Réplication du génome
Elle se déroule également dans le noyau et débute par la transcription, complète cette fois, de chacun des 8 segments. Elle ne nécessite pas la présence d'une amorce.
Les ARN-v sont transcrits en 8 ARN-c qui serviront de matrice pour la synthèse des nouveaux génomes viraux.

Assemblage dans le cytoplasme : la membrane cellulaire est remaniée par l'insertion des glycoprotéines virales HA et NA et par l'apposition, sur la face interne, des protéines M1 et M2 qui vont constituer la matrice.

dans le noyau : la protéine NP gagne le noyau où elle s'associe aux ARN-v formés pour constituer les divers segments de la nucléocapside. Ces segments, assemblés dans le noyau, migrent ensuite vers les régions remaniées de la membrane cytoplasmique.

Le bourgeonnement du virus ne s'avère pas létal pour la cellule qui reste normale en apparence mais qui s'épuise et finit par mourir. Toutefois la destruction des cellules est surtout le fait de la réponse immunitaire cytotoxique.

CLASSIFICATION DES VIRUS GRIPPAUX La famille des Orthomyxoviridae ne regroupait jusqu'à présent que les virus grippaux. Cette famille comporte 3 genres : Influenzavirus A, B et C : les virus A

Les virus A sont rencontrés chez l'homme et chez divers animaux :

A côté des virus de type A humains responsables de la grippe, existent des virus A animaux responsables d'infections respiratoires de type grippal.
Pour cette raison, jusqu'en 1980, la classification tenait compte de l'espèce animale d'où le virus était isolé. Par exemple :
les virus A humains : les virus A animaux : H0N1 HswN1 sw = swine (porc)
H1N1 Heq1Neq1 eq = cheval
H2N2 Hav3Nav6 av = oiseaux

En 1980, l'ensemble des travaux analytiques et épidémiologiques ayant montré que la structure des virus animaux n'a rien d'original par rapport aux virus humains et qu'un même virus de type A s'avère capable d'avoir plusieurs hôtes, l'indication de l'espèce a donc disparu de la formule.

On a décrit à ce jour 14 sous-types de HA (H1 à H14) et 9 sous-types NA (N1 à N9) s'associant de façon variable et formant les diverses espèces de virus A.

Les virus animaux donnés en exemple ci-dessus sont désormais appelés :

HswN1 H1N1 (et donc identique au virus H1N1 humain)
Heq1Neq1 H7N7
Hav3Nav6 H11N9


le virus B

Le virus B est spécifique de l'homme et a été isolé en 1940.
On connaît des variations antigéniques dans les souches mais il n'existe pas à ce jour de subdivision du genre en espèces.
Le virus B est moins virulent et provoque moins de complications que le virus A ; il infecte surtout les enfants.

le virus C

Le virus C a été isolé en 1949. Il est largement répandu dans la population humaine et aussi chez quelques espèces animales vivant au contact de l'homme (chat, chien).
Difficile à isoler, il a été moins étudié. Des progrès récents ont montré qu'il jouait un rôle non négligeable dans les infections respiratoires saisonnières et qu'il atteignait tous les âges en provoquant des affections grippales typiques.

LES VARIATIONS ANTIGÉNIQUES

Deux types de modification apparaissant dans la séquence des glycoprotéines d'enveloppe - hémagglutinine ou neuraminidase - peuvent provoquer un changement de leur spécificité antigénique : les dérives ou les cassures.

Modifications antigéniques mineures : dérive antigénique ou "drift"

Elles sont dues à des mutations et concernent aussi bien les virus du genre A que du genre B. Elles sont à l'origine d'épidémies limitées survenant tous les 3 - 4 ans.
Quand un nouveau virus (une nouvelle espèce) apparaît, la population humaine se trouve dépourvue d'anticorps et la première vague épidémique infecte une proportion considérable de la population (30 à 60 %). La multiplication intensive du virus favorise alors l'apparition de mutants.
Certains de ces mutants sont viables : des variants vont désormais circuler ensemble et deux variants apparus l'un à la suite de l'autre présentent des communautés antigéniques ; on observe donc un certain degré de protection croisée car les anticorps dirigés contre le premier variant neutralisent partiellement le second. Le nouveau variant trouve donc une population partiellement immunisée et peut tout au plus déterminer une épidémie modeste : telles sont les épidémies de grippe B, et les épidémies de grippe A entre deux pandémies.
Cependant, au sein des variants qui apparaissent, ne peuvent en "survivre" que ceux qui échappent à la neutralisation par les anticorps. La protection croisée diminue donc progressivement et finit par ne plus concerner deux variants séparés par plus de trois ans de "dérive antigénique" : une épidémie risque alors de se développer.
Modifications antigéniques majeures : cassure antigénique ou "shift" Elles surviennent brutalement, à plus de 10 ans d'intervalle et sont dues à des recombinaisons génétiques. Elles ne concernent que les virus du genre A
Les modifications portent sur l'hémagglutinine seule ou simultanément sur l'hémagglutinine et la neuraminidase. Les spicules ont une séquence tout à fait nouvelle. Leur identité antigénique ne montre aucune relation avec les virus précédents : une nouvelle espèce est apparue et l'on crée une nouvelle désignation pour l'hémagglutinine (et la neuraminidase s'il y a lieu). Ce nouveau virus est sans communauté antigénique avec le virus circulant précédent. Il trouve une population humaine pleinement réceptive puisque dépourvue d'anticorps neutralisants : il en résulte une épidémie mondiale ou pandémie qui révèle l'apparition de chaque nouvelle espèce. Les pandémies récentes : 1957, 1968, 1977, ont commencé en Chine.
On pense que les populations denses de la région de Canton, tant animales - oiseaux (canards) et porcs - qu'humaines, sont favorables à des infections mixtes. Au cours de l'assemblage, à cause de la segmentation du génome, des virus hybrides se constituent. De telles recombinaisons sont tout à fait possibles : des souches de virus A humain peuvent infecter des animaux comme le porc et inversement un virus de la grippe du porc peut être transmis à l'homme.

La dernière cassure antigénique date de 1968 : le type A (H3N2) remplaçant le type A (H2N2).

Par des études sérologiques rétrospectives (étude des anticorps présents dans le sérum de personnes âgées) on a pu déterminer les espèces virales qui sont apparues successivement : de 1918 à 1957 H1N1
de 1957 à 1968 H2N2
de 1968 à nos jours H3N2
de 1977 à nos jours H1N1

Jusqu'en 1977, il était admis que l'apparition d'une nouvelle espèce entraînait la disparition de l'espèce précédente. A cette date est pourtant "réapparue" l'espèce H1N1 et celle-ci coexiste depuis lors avec l'espèce H3N2. La raison de cette coexistence n'est pas encore établie.

En résumé :
 
 
GLISSEMENT ANTIGÉNIQUE

(Dérive antigénique - Drift)

CASSURE ANTIGÉNIQUE

(Cassure antigénique - Shift)

NATURE DE LA MODIFICATION GÉNÉTIQUE
mutation
réassortiment génétique
VIRUS CONCERNÉS
A B et C
A (C ?)
CONSÉQUENCES POUR LE VIRUS
nouveaux variants
nouvelle espèce
CONSÉQUENCES POUR L'HOMME
immunité croisée partielle
pas d'immunité
CONSÉQUENCES POUR LES POPULATIONS
épidémies
pandémies

La surveillance épidémiologique

La surveillance épidémiologique mondiale de la grippe est coordonnée par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS).

Deux Centres mondiaux de référence (Atlanta / USA - Londres / Angleterre) collectent les données de Centres nationaux de référence : 118 postes dans 81 pays. (en France : l'Institut Pasteur de Paris et le Laboratoire National de la Santé de Lyon). Il convient de détecter les variants au fur et à mesure de leur apparition afin de pouvoir analyser leur dérive.

Une souche est identifiée d'après les renseignements suivants :

et, pour le virus A : La surveillance ne permet naturellement pas de prédireni l'apparition d'une épidémie ou à plus forte raison d'une pandémie, ni son impact, ni son origine, ni sa diffusion géographique...

Conséquence de la dérive : le vaccin antigrippal annuel

La composition des souches vaccinales à utiliser dans le vaccin antigrippal est donnée chaque année par l'OMS.

Les Centres nationaux suivent les épidémies de grippe et analysent sur place le(s) virus responsable(s). Ces virus, s'il y a lieu, sont repris et analysés dans l'un des Centres mondiaux de référence qui proposent alors, vers le mois de mars, la formule retenue pour la préparation du vaccin, qui sera mis immédiatement en fabrication et disponible au mois de septembre.
 
 

ÉVOLUTION DE LA COMPOSITION DU VACCIN ANTIGRIPPAL (de 1988 à 1997)
CAMPAGNE
Virus A
Virus B
(H1N1)
(H3N2)
1988/89
idem
A/Sichuan/2/87
B/Beijing/1/87
1989/90
idem
A/Shangaï/11/87
B/Yamagata/16/88
1990/91
idem
A/Guizhou/54/89
idem
1991/92
idem
idem
idem
1992/93
idem
A/Beijing/353/89
idem
1993/94
A/Texas/36/91
A/Beinjing/32/92
B/Panama/45/90
1994/95
A/Singapore/6/86
A/Shangdong/9/93
idem
1995/96
idem
A/Johannesbourg/33/94
B/Beijing/184/93
1996/97
idem
A/Wuhan/359/95
idem
1997/98
A/Bayern/7/95
idem
idem
1999/00 A/Beijing/262/95 A/Sydney/5/97 B/Yamanashi/166/98
2000/01 A/New Caledonia/20/99 A/Moscow/10/99 B/Beijing/184/93
2001/02 idem idem B/Sichuan/379/99
2002/03 idem idem B/Hong Kong/330/2001
2003/04 idem idem idem
2004/05 idem A/Fujian/411/2002 B/Shangai/361/2002
2005/06 idem A/California/7/2004 idem
2006/07 idem A/Wisconsin/67/2005 B/Ohio/1/2005
 
En 2005, les autorités sanitaires se sont préparées à la survenue éventuelle d’une pandémie de grippe aviaire due à un virus H5N1. Les informations relatives au plan gouvernemental de préparation à une pandémie grippale sont consultables sur les sites internets du Ministère de la santé et des solidarités et de l’INVS (Institut National de Veille Sanitaire), qui recommande également les sites suivants :

- le site de l’Organisation mondiale de la santé : http://www.who.int/csr
- le site de l’Organisation mondiale de la santé animale (OIE) : http://www.oie.int/fr/fr_index.htm
- la conduite à tenir devant un cas suspect de grippe aviaire (document à l’attention des professionnels de santé).
-les documents postés dans les aéroports à l’attention des voyageurs se rendant dans un pays affecté par la grippe aviaire : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/grippe_aviaire/affiches.htm
- le site de l'European Centre Disease Prevention and Control (ECDC) : http://www.ecdc.eu.int/
- l'agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa) : http://www.afssa.fr/

LA MALADIE

Contamination

La contamination se fait par les contacts interhumains rapprochés et l'inhalation des gouttelettes respiratoires projetées par la toux et les éternuements d'un sujet infecté ("les gouttelettes de Flügge"). Formes cliniques Les formes inapparentes sont fréquentes.
Néanmoins, la grippe reste, de nos jours, la 2° cause de mortalité par maladie infectieuse après les pneumonies.
La grippe commune est une maladie habituellement bénigne, de durée limitée à 4 à 7 jours.

L'incubation est très courte car c'est une infection purement locale : 1 à 2 jours, parfois moins de 24 heures. Tout dépend de la virulence de la souche et de la dose infectante reçue par le patient.

Le début est très brusque (parfois remarqué par le malade à la minute près !) : frissons, hyperthermie instantanée à 39° C. La grippe est surtout caractérisée par des symptômes nerveux : céphalées intenses avec élancements paroxystiques, rachialgies associées à des courbatures généralisées, douleurs articulaires, asthénie La fièvre est élevée (40° C) mais cède rapidement en 3 jours. Une asthénie résiduelle persiste pendant 8 jours.

Les signes respiratoires se limitent généralement à une toux sèche.

D'autres virus peuvent être responsables de "syndromes grippaux" qui sont en fait de fausses grippes : VRS, virus parainfluenzae, adenovirus, rhinovirus, coronavirus... ainsi que Mycoplasma pneumoniae. (La "grippe intestinale" n'a rien à voir avec la grippe... elle est la manifestation d'un virus entérique.)

La grippe grave ou grippe maligne est une pneumonie virale primitive foudroyante, entraînant une sidération des défenses organiques et humorales et souvent un décès en moins de 4 jours, à moins que le malade ne soit emporté par une crise d'oedème aigu du poumon : les alvéoles pulmonaires sont inondées par un oedème hémorragique diffus.

La grippe maligne est habituellement rare dans la majorité des épidémies (à l'exception de la pandémie de 1918-1919 où les formes foudroyantes, fréquentes, ont touché surtout les adultes jeunes).

La grippe compliquée d'une pneumonie de surinfection atteint essentiellement les personnes âgées ou des patients fragilisés. Elle est due le plus souvent à des bactéries opportunistes de la flore oro-pharyngée commensale : Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus, Haemophilus influenzae. Une reprise de la température témoigne généralement de la surinfection. Les traitements antibiotiques ont réduit la fréquence et la gravité de ces pneumonies mais elles restent un facteur majeur de décompensation d'états pathologiques organiques précaires : insuffisance respiratoire, cardiaque ou rénale, diabète. 80 à 90 % de la mortalité liée à la grippe s'observe dans la population âgée de plus de 65 ans.

Deux autres complications, très rares, ont été associées à la grippe :

. Le syndrome de Reye

C'est une encéphalite aiguë grave de l'enfant accompagnée d'une dégénérescence du foie. Le pronostic est redoutable puisque le taux de mortalité atteint plus de 50 % des cas. Il est encore d'étiologie incertaine ; on a incriminé plusieurs virus, dont le virus de la grippe de type B. . Le syndrome de Guillain et Barré C'est une polyradiculonévrite caractérisée par une réaction inflammatoire associée à des infiltrats lymphocytaires touchant de nombreuses racines nerveuses. La polyradiculonévrite régresse en général mais peut toutefois laisser des séquelles (paralysies). Il pourrait s'agir d'un phénomène de mimétisme moléculaire : La cellule infectée par le virus synthétise les protéines virales qu'elle présente au système immunitaire sous la forme de peptides associés aux molécules du CMH. Or un peptide immunogène provenant de la protéine NS2 du virus grippal possède une séquence assez voisine d'une protéine des nerfs périphériques :
Protéine NS2 du virus
Q L G Q F K E E
(peptide immunogène)
Protéine P2 des nerfs périphériques
K L G Q E F E E
(séquence proche)

L'épitope viral suscite une réponse immunitaire qui réagit accidentellement avec les épitopes cellulaires apparentés.

Physiopathologie

Le virus se multiplie dans l'épithélium cilié des muqueuses respiratoires depuis des fosses nasales jusqu'aux bronchioles : il altère l'épithélium cilié et déprime l'immunité

Toutes ces actions liées à la présence du virus grippal favorisent la colonisation des voies respiratoires par les bactéries commensales qui sont à l'origine des complications pulmonaires.

LE DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

Dans la majorité des cas cliniques le diagnostic virologique de la grippe n'est guère utile. Toutefois on dispose maintenant de techniques rapides et peu coûteuses qui permettent de démontrer l'origine virale d'une infection respiratoire aiguë. Elles sont utilisées en milieu hospitalier, en pédiatrie notamment.

La surveillance épidémiologique de la grippe impose un diagnostic virologique plus complet avec typage du virus. Il est réalisé dans les laboratoires spécialisés.

Méthodes directes

Il doit être précoce, car le virus ne reste qu'un temps limité dans les voies respiratoires supérieures : les premières 48 heures sont les plus favorables et l'on isole rarement le virus après le quatrième jour. Il doit être amené rapidement au laboratoire (le virus est fragile) ou congelé à - 70°C

On prélève les mucosités nasales postérieures à l'aide d'une petite sonde branchée sur un système d'aspiration.

par inoculation sur œuf de poule embryonné ou sur culture de cellules MDCK (Madin-Darby canine kidney).

La preuve du développement viral est apportée par la mise en évidence de l'hémagglutinine. L'effet cytopathogène est peu caractéristique.

Immunofluorescence directe : les sécrétions rhinopharyngées sont centrifugées. Le culot cellulaire est étalé sur lame, fixé et recouvert par un mélange d'anticorps monoclonaux anti-Influenza A, anti-Influenza B, anti-Parainfluenza 1, 2 et 3, anti-Adenovirus marqués à la fluorescéine qui se fixent sur les cellules infectées qui observées au microscope U-V apparaîtront fluorescentes.

Immunochromatographie : des tests de diagnostic rapide permettent par cette technique de mettre en évidence sur bandelette en 20 mn les antigènes viraux des virus A et B : des anticorps dirigés contre les antigènes de virus A et B sont fixés sur des particules colorées, qui sont en suspension dans le milieu réactionnel où sera introduit l’écouvillon nasal. Des anticorps identiques sont par ailleurs immobilisés sur la bandelette au niveau de la zone de résultats. Lorsque le prélèvement est introduit dans le milieu réactionnel, les particules colorées en suspension se fixant sur les antigènes par l’intermédiaire des anticorps anti-A ou anti-B et migrent vers la zone de résultats, où les complexes se fixent sur les anticorps immobilisés. Au fur et à mesure que les particules colorées se fixent sur les anticorps immobilisés, la coloration se renforce et devient visible à l’œil nu sous forme d’une bande colorée.

 

Méthodes indirectes : le sérodiagnostic Il n'est pas utile au diagnostic rapide d’une grippe : c'est un diagnostic a posteriori puisqu'il repose sur la mise en évidence de l'élévation du taux des anticorps entre un sérum précoce (4 à 7 jours après le début des symptômes et sérum tardif prélevé 15 jours plus tard). La paire de sérums doit être analysée en même temps.

LE VACCIN

préparation

Les souches virales recommandées par l'OMS sont cultivées séparément dans des œufs incubés de 12 jours : on pratique l'inoculation des virus dans la cavité chorio-allantoidienne. Un œuf fournit moins d'une dose vaccinante ! indications - les sujets atteints de cardiopathies, de broncho-pneumopathies chroniques, de néphropathie ou de diabète.
- les femmes enceintes.
- les personnes âgées de plus de 65 ans.
- les "VIP" (Very Important Personages).
efficacité du vaccin La vaccination confère une protection contre la maladie dans 70 à 80 % des cas. L'immunité apparaît en deux à trois semaines et persiste 5 à 6 mois. Elle réduit très significativement la mortalité chez les personnes à risque mais ne contrôle pas de façon tout à fait satisfaisante les épidémies.

Il faut répéter la vaccination chaque année, d'une part car la durée de l'immunité est courte et d'autre part parce que la composition du vaccin est modifiée tous les ans. En effet, chaque année, les modifications antigéniques des virus conduisent à changer la composition du vaccin. Le réajustement ne fait que suivre - et non précéder - les glissements et les cassures antigéniques et à l'occasion d'une cassure antigénique, le délai nécessaire à la préparation d'un nouveau vaccin risque de ne pas pouvoir empêcher une pandémie.

les vaccins du futur L'injection SC ou IM suscite principalement l'apparition d'anticorps IgG. L'infection étant purement locale, ce sont surtout les IgA sécrétoires qui ont un rôle protecteur.

Divers vaccins vivants atténués pouvant être administrés par voie nasale sont à l'étude depuis de nombreuses années. On espère obtenir une immunité locale à la porte d'entrée du virus, ainsi qu'une immunité humorale. Il s'agit de virus grippaux mutants sélectionnés pour leur faible pouvoir pathogène. Ces vaccins locaux font apparaître des taux d'IgA sécrétoires satisfaisants mais sont d'une préparation difficile.

Les vaccins ADN dont le principe de ces vaccins a été découvert fortuitement en 1993 : l'injection d'ADN nu dans le tissu musculaire de la souris suffit pour que les gènes injectés puissent s'exprimer.

Un plasmide contenant le gène HA ou le gène codant la protéine NP d'une souche de virus grippal qui est injecté au poulet entraîne la production d'anticorps protecteurs. Un vaccin-plasmide d'ADN contenant un gène codant la protéine interne NP du virus semblerait plus efficace que la vaccination par un virus inactivé. En effet le vaccin code une protéine qui, à la différence des protéines de l'enveloppe, n'a pas varié durant les 60 dernières années.

Le développement de ces vaccins exige encore des recherches supplémentaires pour s'assurer de l'innocuité du produit injecté (intégration au génome ? pouvoir oncogène ? pouvoir tératogène ?)

LA CHIMIOPROPHYLAXIE ET LE TRAITEMENT PAR LES ANTIVIRAUX

Plusieurs antiviraux adaptés au virus de la grippe ont été développés.

L’Amantadine  (Mantadix©)

Développée depuis de nombreuses années comme antiparkinsonien (1969), elle n’agit que sur le type A, au niveau de la protéine M2 , inhibant ainsi l’action de cette pompe à protons.

Rappel : la protéine M2 est constituée de 4 molécules identiques qui forment un canal à ions . Après la fusion entre la bicouche lipidique virale et la membrane endosomale ,l’acidification de l’intérieur de la particule virale grâce à la pompe à protons permet la déstabilisation de la protéine M1 et la libération des ribonucléoprotéines dans le cytoplasme.

L’Amantadine peut être utilisée préventivement avec d’excellents résultats, mais son action est limitée à la période de traitement et ne se prolonge pas au-delà de quelques heures après la dernière prise. En thérapeutique curative, les résultats ne sont satisfaisants que si l’administration est faite au cours des toutes premières heures de l’infection. Dans ce cas elle permet au mieux de raccourcir de quelques heures  la durée des symptômes.

Des phénomènes de résistance peuvent apparaître en cas de traitement curatif : en effet, la quantité de virus présent étant déjà importante, le médicament sélectionne les quelques particules résistants qui apparaissent en raison des mutations fréquentes du virus et ces populations résistantes finissent par supplanter les virus sensibles.

Elle entraîne des troubles neurosensoriels dans 5 à 10 % des cas (insomnie, vertiges, irritabilité)

La principale indication est la prophylaxie chez les personnes à risque élevé en période d’épidémie lorsque le vaccin n’est pas disponible, est contre-indiqué ou n’a guère de chances d’être efficace à cause d’une modification de la composition antigénique de la souche responsable de l’épidémie .

La Rimantadine (Roflual©)

La molécule dérive d'un antiparkinsonien (l'amantadine).

(il a été constaté au cours d'une épidémie de grippe que, dans certaines maisons de retraite, les personnes soumises à un traitement de la maladie de Parkinson par l'amantadine échappaient à la grippe)

Elle empêche la libération de la nucléocapside dans le cytoplasme de la cellule infectée (en inactivant la protéine M2).

La Rimantadine a une activité exclusivement préventive et ne concerne que les virus grippaux A. Le traitement  doit être administré le plus tôt possible après le contage et poursuivi au moins 10 jours.

Elle présente l’avantage de provoquer beaucoup moins de réactions secondaires que l’Amantadine.

 Les inhibiteurs de la neuraminidase

Le ZANIMAVIR (Relenza©) et l’OSELTAMIVIR (Tamiflu©) sont des inhibiteurs compétitifs de la neuraminidase, actifs à la fois sur le virus A et le virus B : la molécule mime le substrat de l’enzyme et la bloque de façon irréversible. Elle gêne la pénétration du virus et empêche le détachement des virions néosynthétisés de la surface de la cellule dont ils sont issus, favorise leur autoagrégation et compromet ainsi leur dissémination : les nouveaux virus ne peuvent plus être libérés et donc ne peuvent plus aller infecter d’autres cellules de l’organisme. Un traitement précoce durant les 2 premiers jours d’un état grippal permet de raccourcir de 1 à 1,5 jours la durée des symptômes et de reprendre l’activité habituelle 1 à 2 jours plus tôt. Le traitement est à poursuivre 7 à 10 jours.

Le ZANIMAVIR (Relenza©) s’administre par voie nasale. Grâce à une meilleure biodisponibilité, l’OSELTAMIVIR (Tamiflu©) peut être administré par voie orale. Les deux molécules peuvent être utilisées en traitement curatif (dès 1 an pour le Tamiflu©, 12 ans pour le Relenza©) mais seul le Tamiflu© peut être utilisé en prévention post-exposition (dès 13 ans) : en effet, l’administration du Relenza© (inhalation) peut être difficile chez des personnes présentant des troubles de la compréhension ou troubles psychomoteurs et les données de pharmacovigilance font état d’effets indésirables de type bronchospasme aigü et/ou diminution grave de la fonction respiratoire chez des patients ayant des antécédents de maladie respiratoire ( consulter l’avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France du 16 février 2004

Les principales caractéristiques des deux molécules sont reportées dans le tableau suivant (http://afssaps.sante.fr/htm/10/aviaire/sommaire.htm )

 

zanamivir (Relanza)

oseltamivir (Tamiflu)

Nom du fabricant

G.S.K.

ROCHE

Mode d'action

Inhibiteurs de la neuraminidase

Site d'action

Action locale

(tractus respiratoire)

Systémique

Indication

 

Traitement curatif de  la grippe A et B

Adulte et adolescent > 12 ans
 

Adulte et enfant > 1 an
 

Prophylaxie de la grippe A et B

Pas d'indication

Adulte et adolescent > 13 ans

Voie d’administration

Inhalation 

Orale
(gélule, suspension buvable)

Contre-indications

Hypersensibilité à l’un des composants de la spécialité

Précautions

En cas de bronchospasme et/ou d‘altération des fonctions respiratoires parfois brutales et/ou graves

Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale 

Principaux effets indésirables rapportés après  commercialisation

Réactions cutanées

Réactions d'hypersensibilité

Bronchospasmes, dyspnée, sensation d'oppression ou de constriction au niveau de la gorge

Réactions cutanées

Réactions d'hypersensibilité

Troubles gastro-intestinaux

Perturbation de la fonction hépatique

 

LES VIRUS RESPONSABLES D'INFECTIONS RESPIRATOIRES

La majorité des infections de l'arbre respiratoire est d'origine virale. A lui seul, le VRS est responsable de plus de 60 % de ces infections ; les virus Influenza A et B, Parainfluenza 1,2 et 3 et les Adenovirus sont responsables, diversement selon les régions et les périodes de l'année, d'environ 30 % de ces infections.

 
ÉPIDÉMIES

POSSIBLES

SAISON(S)
ÂGE
Virus grippal A
+++

et pandémies

Hiver
Tous les âges
Virus grippal B
++
Fin hiver

Printemps

5 à 14 ans

> 60 ans

Parainfluenzae : 1, 2

               3

            1, 2, 3
++
Automne
< 5 ans
+++
Toute l'année
< 5 ans
 
Toute l'année
Adultes immunodéprimés
VRS
+++
Hiver
Nourrissons

> 60 ans

Coronavirus
+

(voir note sur le SRAS*)

Toute l'année
5 à 14 ans
Adénovirus
0 sauf types 4 et 7
Toute l'année
< 5 ans

5 à 14 ans

Rhinovirus
0 sauf certains sérotypes
Printemps

Automne

< 5 ans

5 à 14 ans

Entérovirus
0 sauf certains sérotypes
Été

Automne

< 5 ans

5 à 14 ans

 SRAS (Syndrome respiratoire aigu sévère) : 

La propagation du SRAS : Le 12 mars 2003, l’Organisation mondiale de la santé (OMS), qui avait depuis novembre 2002 connaissance de l'existence d'un mystérieux virus respiratoire sévissant dans la province de Guangdong (Chine), lançait une alerte internationale et indiquait qu’elle avait enregistré au cours de la semaine précédente 150 cas de Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS)  dans plusieurs pays du sud-est asiatique : le dernier cas identifié comme étant à l'origine d'une épidémie foudroyante avait été hospitalisé le 4 mars à Hong-Kong et, très rapidement, une forme sévère de pneumopathie atypique avait frappé les patients et le personnel soignant. Les autres pays touchés par cette forme de pneumonie atypique de cause indéterminée étaient la Chine (792 cas dont 31 décès en février 2003), l’Indonésie, les Philippines, Singapore, la Thaïlande, Taïwan et le Vietnam). Des cas furent ensuite décrits sur les autres continents chez des personnes revenant d’un voyage en pays asiatique et chez leur entourage (Canada, Etats-Unis, France,...). En Mai 2003, 8202 cas dont 725 décès répartis dans 31 pays avaient été déclarés à l'OMS.

Le SRAS :  dans les 2 à 10 jours suivant la contamination, les patients présentent une forte fièvre, parfois accompagnée de céphalées ou de douleurs musculaires (syndrome grippal) avec éventuellement une diarrhée, ainsi que des difficultés respiratoires sévères. Dans certains cas, la maladie évolue vers une pneumonie. Certains patients guérissent, mais d’autres demeurent dans un état critique et décèdent.

Le virus : le virus responsable serait un coronavirus jusqu'alors inconnu chez l'homme et suspecté d'être d'origine animale (la civette, fort appréciée en Chine, est incriminée).

Pour en savoir plus :     http://www.who.int/mediacentre/releases/2003/pr31/fr/index.html  
                                    http://www.grog.org/ 

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