LA RAGE

1 - la rage est une zoonose  virale très largement répandue dans le monde puisque tous les mammifères y sont sensibles.

2 - la rage est une maladie animale qui se transmet accidentellement à l'homme par la salive des animaux enragés : le plus souvent par morsure et, plus rarement, par griffure ou par léchage d'une plaie ou d'une muqueuse ou par aérosols.

3 - la rage est une encéphalite toujours mortelle 

 

Écologie de la rage

La circulation des virus de la rage est entretenue par certaines espèces de mammifères qui hébergent le virus pendant une très longue durée d'incubation. Ces espèces constituent le réservoir de virus.

Ces mêmes animaux sont aussi les vecteurs de la rage car ils excrètent le virus dans la salive et transmettent par morsure la maladie à leurs congénères ou à d'autres mammifères qu'ils rencontrent.

On peut distinguer deux formes épidémiologiques de la rage :

1 - la rage sauvage

La rage des animaux sauvages est le réservoir permanent de la maladie :

Les virus de la rage se perpétuent dans deux grands cycles naturels :

1. la rage des carnassiers sauvages

encore appelée la rage selvatique (selva = la forêt)

L'espèce vecteur du virus varie selon les pays :

en Afrique

  • le chacal

en Afrique du Sud

  • la mangouste

en Amérique du Nord

  • la moufette
  • le raton laveur

au Moyen-Orient

  • le loup

en Europe

  • le renard roux

La rage des carnassiers terrestres est présente sur tous les continents. Seuls quelques pays sont préservés par leur insularité et des mesures sanitaires draconiennes à leurs frontières : îles britanniques, îles japonaises, îles du Pacifique, Australie.

2. la rage des chiroptères

Les chauves-souris peuvent excréter le virus dans leur salive pendant de longues périodes, ce qui en fait des agents de contamination potentiellement redoutables.

La rage des chauves-souris est présente dans la majeure partie du globe, y compris dans les pays indemnes de la rage des carnivores terrestres tels que la Grande-Bretagne et l'Australie.

2 - la rage domestique

C'est essentiellement la rage canine (encore appelée la rage urbaine ou rage des rues ").

Les chiens constituent le réservoir et le vecteur principal du virus dans le monde.

Les chiens errants sont les intermédiaires entre la rage sauvage et la rage domestique : ils transmettent la rage à certains autres animaux sauvages, aux herbivores et surtout aux carnivores domestiques non vaccinés (chiens, chats).

La rage des rues a disparu d'Amérique du Nord, d'Europe de l'Ouest et du Japon car ces pays éliminent les chiens errants et vaccinent les animaux domestiques.

La rage canine sévit sous forme d'enzooties dans les zones économiquement défavorisées d'Afrique, d'Asie et d'Amérique du Sud.

La rage humaine dans le monde

L'OMS estime que la rage humaine est responsable d'au moins 50.000 décès chaque année.

La rage des rues est responsable de plus de 99 % des cas de rage humaine et affecte donc les pays où la rage canine est enzootique.

Dans les pays où la rage canine est maîtrisée l'incidence de la rage humaine est très faible. Les sources de contamination sont :

c'est le principal mode de contamination dans les pays occidentaux

Sont exceptionnelles :

La situation de la rage dans le monde évolue constamment et elle est très différente d'un continent à l'autre.

La rage en France

En Europe, le principal réservoir et vecteur de la rage est le renard :

partie de la Pologne à la fin de la dernière guerre mondiale, la rage du renard a traversé le Rhin en mai 1968. Le front de la rage vulpine a progressé vers l'Ouest et le Sud pendant plus de vingt ans puis s'est stabilisé. Actuellement, une quinzaine de départements (dont le Nord) restent infectés par la rage.

Comment a-t-on enrayé l'épizootie vulpine ?

on a d'abord employé la stratégie utilisée avec succès pour la rage des rues :

on a longtemps espéré qu'une diminution de la densité des populations de renards (par piégeage, empoisonnement, chasses...) permettrait la disparition de l'épizootie, un renard enragé ayant moins de chance de rencontrer un autre renard qu'il puisse contaminer. La dynamique de reproduction de l'espèce vulpine a déjoué cette tentative.

on a en même temps pratiqué la vaccination des animaux domestiques, puisque dans plus de 90 % des cas ce sont des animaux domestiques contaminés par le renard qui servent de relais du virus vers l'homme. Malheureusement la réglementation rendant obligatoire cette vaccination en zone infectée n'est pas respectée par les propriétaires de chiens et de chats.

à partir de 1986, le programme de lutte contre la rage s'est appuyé sur la vaccination orale des renards (mise en uvre avec succès, dès 1978, en Suisse) à l'aide d'appâts contenant une capsule de virus vivant atténué :

les campagnes de vaccination sont pratiquées deux fois par an : au printemps et en automne. On largue les appâts vaccinaux par hélicoptère à raison de 15 appâts au km2.

La rage humaine

En France, aucun cas de rage humaine autochtone n'a été déclaré depuis 1924 et ce, malgré l'apparition de la rage vulpine.

Cependant, 19 patients sont décédés de rage en France entre 1970 et 1997 : tous ont été contaminés dans des pays d'enzootie canine (dont la moitié en Afrique du Nord). Les enfants sont particulièrement exposés au risque puisque 9 des 19 cas sont des enfants de moins de 10 ans.

LES VIRUS DE LA RAGE

Les virus de la rage font partie de la famille des Rhabdoviridae . Vaste famille, puisqu'on a isolé plus de 150 espèces de rhabdovirus qui infectent les animaux et les plantes.

Les rhabdovirus sont des virus enveloppés à ARN monocaténaire, de sens négatif, non segmenté :

Les virus de la rage appartiennent au genre Lyssavirus  

Bien que leur morphologie soit différente, cette définition convient aussi aux virus appartenant aux famille des Paramyxoviridae et des Filoviridae. On a donc réuni les 3 familles dans l'ordre des Mononegavirales.

Selon la séquence du génome viral on distingue six groupes de virus rabiques :

1 - le virus de la rage "classique"

qui affecte de nombreux mammifères dans toutes les régions du globe, dont les chauves-souris des USA et du Mexique.

2 - les virus apparentés à la rage

qui ont un spectre d'hôte et une distribution géographique plus restreints :

Description du virus :

Le virus de la rage possède une forme de bâtonnet de longueur variable (130 à 300 nm) avec une extrémité ogivale et l'autre renflée conférant au virion un aspect en "balle de revolver" caractéristique :

1 - la nucléocapside

le génome

cest un ARN non segmenté de 12 kb de long, de polarité négative, comprenant :

la capside

elle résulte de l'assemblage d'environ 1300 molécules de protéine N autour du génome pour former une nucléocapside de symétrie hélicoïdale. La nucléocapside prend l'allure d'un ressort condensé dans l'axe du virus.

À l'intérieur de la capside on trouve aussi une centaine de molécules de protéines L et P.

2 - l'enveloppe

l'enveloppe recouvre très étroitement la spirale. Dans la double couche lipidique sont insérées les spicules responsables de la fixation du virus aux récepteurs cellulaires, et qui sont des trimères de la glycoprotéine G.

Les anticorps anti-G sont des anticorps protecteurs puisqu'ils empêchent la fixation des virions aux récepteurs cellulaires.

la protéine M (M pour matrice) forme une couche qui tapisse la face interne de l'enveloppe.

Certaines observations suggèrent que la matrice pourrait être au centre du virion, formant une bobine autour de laquelle la nucléocapside s'enroulerait en spirale.

LE CYCLE DE MULTIPLICATION

Le cycle de multiplication du virus de la rage s'applique, dans ses grandes lignes, à tous les virus appartenant à l'ordre des Mononégavirales, l'organisation de leur génome étant globalement identique.

* la totalité du cycle est intracytoplasmique

1- fixation

Les spicules se fixent aux récepteurs cellulaires (qui n'ont pas encore été précisément identifiés).

les récepteurs doivent être présents sur les nombreux types cellulaires sensibles à l'infection : tissus musculaire, nerveux, cutané, pulmonaire, glandulaire (glandes salivaires, foie, reins).

2- pénétration

Le virion est endocyté par la cellule :

l'acidification de l'endosome modifie la conformation de la glycoprotéine G qui acquiert des propriétés fusogéniques : l'enveloppe fusionne avec la membrane de l'endosome et la nucléocapside est libérée dans le cytoplasme.

3- éclipse

durant la phase d'éclipse ont lieu les synthèses virales :

 la transcription du génome :

L'ARN viral (le v-ARN) est transcrit en ARN-messagers qui sont traduits en protéines

la réplication du génome :

a - synthèse de matrices d'ARN + (l'antigénome ou c-ARN)

b - synthèse de nouveaux génomes à partir de ces matrices

la transcription des nouveaux génomes en ARN-messagers qui sont traduits en protéines de structure

expression du génome : transcription et traduction

La libération de la nucléocapside dans le cytoplasme active les complexes de transcription [P + L] :

- la protéine P reconnaît le promoteur unique situé au début du génome et favorise le positionnement de la protéine L.

- la protéine L possède 4 domaines enzymatiques :

polymérase ARN dépendante : transcriptase / réplicase

méthylase : pour la coiffe des ARN-messagers

poly A polymérase : pour la queue des ARN-messagers

protéine-kinase : qui phosphoryle les protéines P

1 - la transcription en ARN-messagers

* la protéine L exerce une activité de transcriptase

La courte séquence séparant les gènes (une dizaine de nucléotides) fonctionne comme un véritable interrupteur :

"off" = signal d'arrêt de la transcription du gène en amont

"on" = signal de début de transcription du gène en aval

La transcriptase lit le signal "off" (comprenant une courte séquence poly U) à la manière d'une machine à tricoter, c'est à dire en "va-et-vient" :

Ainsi pourvu d'une queue poly-A , l'ARN-messager se détache tandis que la transcriptase passe au signal "on" du gène suivant.

Mais au niveau de chaque interrupteur, les complexes de transcription ont tendance à se détacher du génome. Ils doivent retourner à la case départ, c'est à dire au promoteur unique en 3'.

Une particularité de la transcription du génome : le génome viral reste encapsidé : les protéines N ne s'écartent que transitoirement, uniquement au moment du passage de la transcriptase.

2 - la traduction en protéines

Les ARN-messagers sont traduits en protéines par les ribosomes de la cellule hôte.

Puisque les complexes de transcription ont tendance à se détacher du génome au niveau de chaque interrupteur, et comme il n'existe qu'un seul promoteur au début du génome, la quantité d'ARN-messagers correspondant au gène codant la protéine de capside N est beaucoup plus importante :

réplication du génome

1 - de l'ARN viral (ARN - ) à l'antigénome (ARN + )

La protéine N possède un site qui lui permet de se fixer fortement à la séquence leader.

A partir d'un certain taux, la protéine N se fixe à l'ARN dès le début de la transcription, recouvrant l'ARN synthétisé au fur et à mesure que la polymérase progresse

La protéine N masque les interrupteurs à la protéine L qui change de fonction : elle devient une réplicase qui lit, en continu cette fois, le génome.

Lorsqu'elle atteint l'extrémité du génome, la réplicase relâche un ARN + , complémentaire du génome, un " antigénome ", recouvert par la protéine N.

2 - de l'antigénome (ARN + ) à l'ARN viral (ARN - )

Les antigénomes vont servir de matrice pour la synthèse de nouveaux génomes viraux.

C'est la concentration en protéine N qui oriente l'activité des complexes [L + P] :

j

concentration faible

activité de transcriptase :

transcription en ARN-messagers

k

concentration élevée

activité de réplicase :

- soit production d'ARN + : matrices

- soit production d'ARN - : génomes

- la transcription secondaire

la transcription secondaire s'effectue sur les nouvelles nucléocapsides virales : les ARN-messagers sont traduits en protéines.

4- assemblage

Les vésicules transportent la glycoprotéine G vers la région baso-latérale de la membrane cytoplasmique avec laquelle elles fusionnent.

la glycoprotéine G se trouve ainsi incluse dans plusieurs sites membranaires : la région baso-latérale de la membrane cytoplasmique mais aussi le réticulum endoplasmique et les différents compartiments de l'appareil de Golgi.

La protéine M se dépose sur la face interne de la membrane cytoplasmique. Elle interagit :

Bien que les brins d'ARN + et d'ARN - soient recouverts par la protéine N, seules les nucléocapsides virales (brin - ) se fixent à la protéine M.

5 - libération

On peut observer un bourgeonnement externe des particules virales, à partir de la membrane cellulaire et un bourgeonnement interne à partir des autres membranes (réticulum et Golgi) les virions gagneront ensuite la membrane cytoplasmique dans des vésicules.

les corps de Negri sont des amas de nucléocapsides et de virions dans une matrice fibreuse délimitant des inclusions caractéristiques observables au microscope optique

 

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA RAGE

la morsure inocule le virus présent dans la salive dans le tissu musculaire sous-jacent où il se multiplie pour créer une dose infectieuse.

Le virus pénètre par endocytose au niveau des terminaisons nerveuses dans les neurones périphériques (1).

La vésicule est transportée par le flux rétrograde (2) vers le corps cellulaire où le virus se multiplie (3). Les nouveaux virions sont transportés aux synapses et infectent les neurones connectés avec les premiers neurones infectés.

Le virus parvient au cerveau où il se réplique activement.

La désorganisation du système limbique est à l'origine des modifications du comportement et de l'agressivité.

Le virus diffuse ensuite vers de nombreux organes et tissus, en particulier vers les glandes salivaires, lil, les follicules pileux, où il continue de se multiplier.

Les lésions cellulaires sont très discrètes

" le virus semble tuer l'organisme sans tuer la cellule".

Bien que la présence du virus dans tous les neurones soit objectivée par la mise en évidence des antigènes rabiques, l'examen histologique ne révèle pas de lésions importantes.

[

On ne peut que "s'émerveiller" devant la stratégie diabolique mise en uvre par le virus de la rage : virus fragile, il meurt dans le milieu extérieur. Comment procède-t-il pour survivre ?

La multiplication du virus dans le cerveau, en particulier dans le système limbique, rend l'hôte agressif : condition indispensable de sa transmission à un nouvel hôte.

C'est grâce à cette différence de maturation que le virus peut être transmis avant que son hôte ne meure...

LA CONTAMINATION HUMAINE

le virus ne traverse pas la peau saine

La contamination humaine par voie cutanée est la modalité la plus fréquente (99 %). Elle résulte :

le virus peut franchir les muqueuses

le léchage ou la projection de gouttelettes de salive virulente (conjonctivale, olfactive, labiale) présente un risque théorique plus grand que le léchage de la peau excoriée.

il s'agit d'une modalité exceptionnelle

l'inhalation d'un aérosol de particules virales (qui sont ensuite véhiculées par le nerf olfactif) est tout à fait exceptionnelle :

- visite d'une grotte habitée par des colonies importantes de chauves-souris (1 cas aux États-Unis).

- manipulation de laboratoire (2 cas)

la transmission interhumaine est possible, le malade étant potentiellement infectant.

c'est pour cette raison qu'à la suite des deux derniers cas de rage hospitalisés en phase terminale en France il a fallu pratiquer respectivement 143 et 36 traitements "post exposition" parmi le personnel soignant et l'entourage des patients.

il s'agit d'une transmission interhumaine exceptionnelle

 

LA RAGE

La multiplication du virus dans le cerveau déclenche inexorablement une encéphalite mortelle dont l'expression est variable :

- chez le renard

le renard, normalement très respectueux du " territoire" de ses voisins devient agressif et contamine ses congénères.

Il perd sa méfiance habituelle et se rapproche de l'homme et de ses animaux domestiques, qu'il pourra contaminer par morsure.

Des animaux sauvages mordus par le renard peuvent également perdre leur méfiance habituelle et être à l'origine d'une contamination.

- chez le chien

la rage peut se présenter sous la forme furieuse (animal agressif, hurlements rauques traduisant des signes laryngés) ou sous la forme paralytique (la rage mue - muette) avec atteinte d'emblée du train postérieur.

- chez le chat

la rage peut également se présenter sous la forme furieuse (et dans ce cas l'animal est particulièrement dangereux pour l'homme) ou sous la forme paralytique.

- chez les bovins

la forme paralytique est habituelle. Les premiers symptômes (salivation permanente, déglutition difficile) évoquent l'absorption d'un corps étranger : en tentant de l'extraire, l'homme risque de se contaminer.

 

CHEZ L'HOMME

L'incubation

L'incubation, totalement silencieuse, dure en moyenne de 10 à 90 jours.

La durée de l'incubation dépend surtout de la gravité (nombre, profondeur) et de la localisation des morsures :

les observations les plus courtes s'observent surtout chez les enfants en cas de lésions sévères siégeant près du système nerveux central ou dans des régions riches en terminaisons nerveuses (tête, cou, face, mains).

L'incubation peut être exceptionnellement longue :

en 1991, aux États-Unis, trois immigrants qui n'étaient pas retournés dans leur pays d'origine depuis respectivement 11 mois, 4 ans et 6 ans, sont décédés de la rage. Les souches isolées ont été trouvées proches des souches du Mexique, du Laos et des Philippines dont ils étaient respectivement originaires.

Les prodromes

Pendant les quelques jours qui précèdent l'encéphalite rabique, les malades peuvent présenter :

La période d'état : la phase encéphalitique

La phase encéphalitique voit s'installer les signes neurologiques et psychiatriques. On peut distinguer deux grands tableaux cliniques :

1 - la rage furieuse ou spastique (habituelle)

La rage furieuse se caractérise par une excitation psychomotrice majeure associant contractures, convulsions, agitation, agressivité, hallucinations. Les périodes de confusion mentale sont entrecoupées de moments de lucidité complète qui deviennent de plus en plus court au fur et à mesure que la maladie progresse et que le malade sombre dans le coma. Une hyperesthésie cutanée et sensorielle avec une sensibilité excessive à la lumière vive, aux bruits, au toucher.

Elle s'accompagne d'une dysautonomie neurovégétative qui peut se traduire par une fièvre élevée (> 40 C), des sueurs abondantes, des troubles respiratoires, une hypotension orthostatique, des troubles de la conduction intracardiaque.

L'atteinte du tronc cérébral se traduit par des paralysies faciales, des troubles de la déglutition et une hypersialorrhée : le malade écume de rage ".

L'hydrophobie est caractéristique de la rage humaine :

les malades sont fébriles, transpirent abondamment et ont soif. Mais à l'occasion de la déglutition d'une gorgée d'eau ils présentent un spasme brutal, horriblement douloureux qui bloque les voies aéro-digestives supérieures. Déglutition et respiration bloquées, les malades s'agitent, tremblent et ont un regard fixe, épouvanté, mains à la gorge. La crise cède très vite mais laisse une impression de terreur si intense que, malgré leur soif, ils n'oseront plus boire. Par réaction, un réflexe d'hydrophobie s'établit à la simple vue d'un verre d'eau ou au bruit de l'eau qui coule. De la même manière, une aérophobie peut s'installer.

La survie moyenne après le début des symptômes encéphalitiques est de 4 jours avec un maximum de 20 jours. L'évolution se fait vers l'aggravation inexorable avec glissement progressif dans le coma et la mort par arrêt cardiaque.

2 - la rage paralytique (moins fréquente)

La rage paralytique ou rage " tranquille" est une paralysie ascendante ressemblant au syndrome de Landry-Guillain-Barré : paralysie des membres inférieurs, puis troubles sphinctériens et enfin atteinte bulbaire responsable d'un arrêt cardio-respiratoire.

La difficulté de suspecter une rage " tranquille" est illustrée par la transmission interhumaine de la rage par la greffe de cornée avec rage clinique et décès des receveurs (8 cas dans le monde, dont 1 en France).

Traitement de la rage

En dépit de toutes les tentatives de traitement et dans tous les cas, la rage déclarée chez l'homme est régulièrement mortelle.

QUE FAIRE DEVANT UNE MORSURE...

Les soins locaux sont essentiels

Le traitement après exposition au risque rabique doit être entrepris sans délais. Devant toute morsure ou griffure, il faut d'abord désinfecter les plaies en urgence car l'élimination mécanique et chimique du virus est évidemment la protection le plus efficace :

La personne exposée est ensuite adressée à un centre antirabique qui seul peut apprécier le risque de contamination et décidera la mise en uvre de la vaccination post-exposition.

Faut-il un traitement antirabique ?

1 - l'animal est vivant et récupéré

- le propriétaire de l'animal est connu

que l'animal soit vacciné ou non, le propriétaire doit le soumettre à 3 visites vétérinaires : J0 - J8 - J15

- l'animal court encore...

il faut prévenir le commissariat de police, la gendarmerie, les pompiers ou la mairie. Si l'animal est récupéré, il sera mis en observation comme ci-dessus.

- si l'animal meurt au cours de la période d'observation :

ð on commence un traitement antirabique complet.

2 - l'animal a été abattu

contacter la mairie qui appelle les services vétérinaires départementaux. La tête de l'animal est expédiée par ces services dans un conteneur réfrigéré à un laboratoire spécialisé.

ð on commence le traitement antirabique

Selon les résultats du laboratoire, le traitement sera interrompu ou poursuivi.

3 - l'animal a disparu

ð on fait un traitement antirabique complet

En 1997, 52 centres antirabiques ont enregistré 11.601 consultations :

 

LE TRAITEMENT ANTIRABIQUE

Il s'agit d'une vaccination préventive, comme toute autre vaccination. Mais, et c'est sa particularité, la vaccination est appliquée après la contamination (vaccination "post-exposition"). Elle met à profit la relativement longue incubation de la maladie pour permettre au vaccin d'assurer une immunité protectrice avant que le virus n'atteigne le système nerveux central.

On utilise le vaccin et, dans les cas graves, on lui associe un sérum antirabique.

Le vaccin est un vaccin inactivé obtenu en culture cellulaire (sur cellules Vero).

protocole classique de l'OMS

protocole réduit de l'Institut Pasteur (dit "2-1-1")

avec ce schéma on observe un pic d'anticorps au 14 jour, plus précoce qu'avec le schéma de l'OMS (pic au 30 jour).

les immunoglobulines réduisent les échecs de la vaccination en cas de contamination grave : une sérothérapie générale et locale (au niveau de la morsure) précède la vaccination faite selon le protocole classique de l'OMS). On utilise des immunoglobulines antirabiques d'origine équine ou d'origine humaine (Imogam Rage ® Mérieux).

 

LA VACCINATION PRÉVENTIVE

indications de la vaccination pré-exposition

les personnes exposées au risque :

modalités

le vaccin est identique au vaccin traitement, mais la concentration antigénique est moins élevée (1,5 UI contre 2,5 UI) :

on peut contrôler le taux des anticorps pour vérifier la protection.

Une telle vaccination ne supprime pas l'obligation d'un traitement à la suite d'une contamination, mais elle réduit l'importance (et le coût) du traitement.

 

LES EXAMENS DE LABORATOIRE

Le diagnostic clinique de la rage (animale ou humaine) n'est jamais un diagnostic de certitude. Le seul diagnostic indiscutable est le diagnostic effectué au laboratoire.

En France, quatre laboratoires sont habilités par les ministères de l'Agriculture et de la Santé à effectuer un diagnostic de rage : les Instituts Pasteur de Paris et Lyon, l'Institut d'hygiène de la Faculté de Médecine de Strasbourg, et le Centre National d'études sur la rage de Nancy.

les prélèvements animaux

Ce sont les plus fréquents. Selon l'espèce animal incriminée, on envoie au laboratoire :

- l'animal entier, s'il s'agit d'un petit mammifère (fouine, furet, écureuil)

- la tête entière pour de plus gros animaux (chien, chat, renard), détachée au niveau des vertèbres cervicales

- uniquement le cerveau s'il s'agit d'un gros herbivore

Après avoir sorti en bloc de la boite crânienne : cerveau, cervelet et bulbe rachidien, on va effectuer à leur niveau les différents prélèvements. En général les recherches portent essentiellement sur les zones particulièrement riches en virus rabique : la corne d'Ammon située dans la circonvolution de l'hippocampe, le bulbe rachidien, le cervelet, le cortex et les glandes salivaires.

les prélèvements humains

- du vivant d'un malade :

Le diagnostic biologique, parfois demandé dans les cas de suspicion clinique de rage humaine, est difficile.

- pour la recherche de virus et d'antigènes rabiques : salive (par aspiration), LCR, biopsies cutanées (menton, nuque), appositions cornéennes par attouchement du globe oculaire avec une lame de microscope.

- sang total, LCR, pour recherche et dosage d'anticorps.

- après sa mort :

système nerveux central (Corne d'Ammon, bulbe), glandes salivaires, il.

Les prélèvements sont acheminés sous réfrigération dans un double emballage étanche.

Les techniques

plusieurs techniques sont employées pour le diagnostic :

1 - identifier les antigène rabiques dans les cellules

C'est la méthode de référence. Elle conduit à un diagnostic certain en quelques heures, sur du matériel frais ou bien conservé.

Le test est basé sur la reconnaissance de l'antigène rabique  par un anticorps spécifique couplé à la fluorescéine : les anticorps fluorescents se fixeront seulement sur l'antigène, révélant celui-ci lors de la lecture de la lame à l'aide d'un microscope fluorescent.

Lors de chaque lecture, on doit introduire un témoin positif et négatif.

- la recherche des antigènes sur des calques de cornée est très délicate et le pourcentage de résultats faussement négatifs est très important.

- sur les biopsies cutanées il est possible de mettre en évidence des antigènes rabiques dans les terminaisons nerveuses entourant le follicule pileux.

- en phase terminale, le LCR contient souvent des cellules. Il est possible de faire une immunofluorescence sur le culot cellulaire.

On réalise une immunocapture de la nucléocapside virale présente dans le cerveau (le RREID : rapid rabies enzyme immuno diagnostic).

Les puits d'une plaque de microtitration sont tapissé par les anticorps d'un sérum de lapin immunisé contre la nucléocapside.

Les surnageants de broyats de tissu sont déposés dans les cupules. L'antigène, s'il est présent, est capturé par l'anticorps puis détecté par le même sérum couplé à la peroxydase .

Après addition du substrat , l'apparition d'une couleur jaune, signe la présence de l'antigène rabique dans le tissu testé.

Ce test se révèle simple, rapide (quelques heures), sensible et spécifique.

 

2 - isoler le virus

L'isolement du virus sur culture cellulaire est un test très sensible et permet de porter un diagnostic rapide (moins de 24 heures).

Mais il suppose que le virus conserve sa virulence dans l'échantillon et donc que les conditions de conservation de l'échantillon soient optimales.

L'isolement confirme la détection des antigènes viraux et permet d'identifier la souche isolée à l'aide d'anticorps monoclonaux.

Les cellules utilisées sont des lignées continues de neuroblastome de la souris.

La technique est rapide (24 heures), plus fiable et moins dangereuse que l'inoculation à la souris.

On recherche les antigènes viraux dans les cellules inoculées, par les tests d'immunofluorescence directe ou d'immuno-enzymologie décrits ci-dessus.

 

3 - doser les anticorps

Le titrage des anticorps permet de vérifier et d'évaluer le degré d'immunité des sujets contre la rage, avant ou après exposition au risque de contamination (seuil immunisant : > 0,5 UI par ml).

On utilise une technique immunoenzymatique de type ELISA

La détection des anticorps antirabiques dans le sang n'a qu'un intérêt très limité dans le diagnostic de la rage, l'interprétation du taux des anticorps étant impossible après injection de vaccin ou d'immunoglobulines antirabiques.

la recherche d'anticorps dans le LCR permettra de trancher : l'augmentation très importante du titre indique une maladie active, même si le patient a reçu du vaccin.

 

4 - isoler l'ARN viral

Des techniques d'amplification par PCR (Polymerase chain reaction) sont utilisables pour rechercher l'ARN viral.

Le diagnostic de rage du vivant d'un malade est difficile, car les divers tests ne sont pas toujours positifs. Le diagnostic de certitude ne peut reposer que sur un faisceau de preuves.

Le diagnostic est important pour la mise en uvre des mesures de protection du personnel soignant.

Le diagnostic de rage post-mortem permet, en principe, un diagnostic définitif par l'examen du système nerveux central.

 

ATTITUDE PRATIQUE QUAND UNE RAGE EST SUSPECTÉE

 

ÉTAT DE L'ANIMAL

NATURE DU CONTACT ANIMAL - HOMME

AU MOMENT DE L'ACCIDENT

EN COURS D'OBSERVATION

TRAITEMENT

Aucune lésion,

contact indirect

enragé ou non

enragé ou non

aucun

Léchage

d'une peau intacte

enragé ou non

enragé ou non

aucun

 

sain

sain

aucun

Léchage des muqueuses

sain

enragé

vaccination dès les premiers signes de rage chez l'animal

ou d'une peau abrasée

rage suspectée

sain

vaccination immédiate à cesser si l'animal est normal 15 jours après le contact

 

enragé, échappé ou inconnu

 

vaccination immédiate

Morsures légères

sain

sain

aucun

 

sain

enragé

vaccination dès les premiers signes de rage chez l'animal

 

rage suspectée

sain

vaccination immédiate à cesser si l'animal est normal 15 jours après le contact

 

enragé, échappé inconnu

ou animal sauvage

 

vaccination complète

Morsures graves, multiples ou touchant la face

sain

sain

sérum hyperimmun immédiat

 

sain

enragé

sérum hyperimmun immédiat + vaccin dès les premiers signes de rage chez l'animal

 

rage supectée

sain

sérum hyperirmun + vaccin immédiat à cesser si l'animal est normal 5 jours après le contact

 

enragé, échappé ou inconnu

 

sérum hyperimmun + vaccin immédiat

comme on peut le voir :

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