Le virus de la rubéole est responsable d’une maladie éruptive, contagieuse, immunisante, le plus souvent bénigne, voire inapparente dans sa forme acquise. La gravité de l’affection est due à la tératogénicité du virus : si l’infection survient chez la femme enceinte (surtout lors du 1^er trimestre de la grossesse), elle peut être responsable d’un syndrome polymalformatif chez le foetus.

Le virus
Le virus appartient au genre Rubivirus, de la famille des Togaviridae.

Structure

C’est un virus à ARN, d’un diamètre total de 60 à 70 nanomètres.
Il est composé d’un noyau central (" core "), entouré d’une enveloppe porteuse de spicules d’hémagglutinine de 5 nanomètres de long.

Résistance

C’est un virus fragile, inactivé par l’éther, le chloroforme, l’alcool à 70°, la chaleur (quelques minutes à 70°C, 30 mn à 56°C) et les U.V.

Sa conservation est possible par congélation ou lyophilisation.
 

Antigènes

Il n’existe qu’un seul type antigénique de virus.
On décrit des antigènes fixant le complément, précipitants, agrégeant les plaquettes... et surtout un antigène hémagglutinant :

• L’hémagglutinine est présente sur l’enveloppe virale sous forme de spicules. C’est par son intermédiaire que se fait la réaction entre le virus et les récepteurs cellulaires, ce qui permet la fixation et la pénétration du virus. Les anticorps anti-hémagglutinine ont une action neutralisante et protectrice et peuvent être mis en évidence par une réaction d’inhibition de l’hémagglutination.
• L’hémagglutination s’exerce surtout sur les hématies d’oiseaux (poussins de 24h, oies, dindes, pigeons).
• L’action de l’hémagglutinine est inhibée par des beta-lipoprotéines sériques que l’on peut éliminer par adsorption sur du kaolin.

Caractères culturaux

Le virus se multiplie très lentement en culture, et sa présence est révélée indirectement par une technique d’interférence : la culture du virus de la rubéole sur des cellules les rend insensibles à l’inoculation ultérieure d’un autre virus normalement cytopathogène (par exemple les virus ECHO ou COXSACKIE).
 

Cycle de multiplication

Il est mal connu, du fait des difficultés de culture.
Le site de multiplication du virus est exclusivement cytoplasmique.

Pouvoir pathogène expérimental

Seul l’homme est réceptif à l’infection par le virus de la rubéole.
 

Epidémiologie

• Le réservoir de virus est exclusivement humain. Sont source de contagion :

• La transmission est directe :

• Au cours de la rubéole acquise, la virémie précède l’éruption d’une semaine. L’éruption marque la fin de la virémie et le début de l’apparition des anticorps spécifiques qui augmentent rapidement dans les deux semaines suivantes.
• La rubéole acquise se transmet par voie respiratoire. Le virus est présent dans la gorge de 5 jours avant à 8 jours après le début de l’éruption. Elle évolue sous forme de cas sporadiques avec, en fin d’hiver et surtout au PRINTEMPS, des poussées épidémiques d’importance variable.

Infection humaine

RUBEOLE ACQUISE

c’est-à-dire toute rubéole contractée après la naissance, par opposition à la rubéole congénitale.

• L’ERUPTION
• l’éruption rubéolique n’est ni constante (50% des formes sont inapparentes), ni caractéristique (nombreuses formes atypiques)
• elle survient en moyenne 16 jours apres le contage
• elle débute au visage et s’étend en moins de 24 heures au tronc et aux membres inférieurs
• son aspect évolue dans le temps :
• 1^er jour : éruption maculeuse (aspect morbiliforme)
• 2ème jour : confluence des lésions (aspect scarlatiniforme)
• 3ème jour : disparition sans séquelles
• elle ne s’accompagne ni d’un prurit, ni d’un énanthème
• LA FIEVRE
• Inconstante, modérée (moins de 39°C)
• Disparition au 2 ou 3ème jour de l’éruption
• LES ADENOPATHIES
• Elles apparaissent une semaine avant éruption et persistent parfois plusieurs semaines
• Surtout sous-occipitales, cervicales postérieures
• LA PLASMOCYTOSE
• décelée par l’hémogramme (supérieure ou égale à 5 %)
• caractéristique mais inconstante (on ne met parfois en évidence qu’un syndrome mononucléosique)

RUBEOLE CONGENITALE

Jusqu’à la 20ème semaine de grossesse, toute primo-infection rubéolique peut par sa virémie contaminer l’embryon et provoquer un avortement spontané ou un syndrome polymalformatif (cardiopathie, cataracte, surdité) et une infection chronique du foetus.
Aux malformations découvertes par GREGG s’associe une infection virale chronique (rubéole congénitale évolutive) se poursuivant pendant la vie foetale et après la naissance.
Le virus traverse le placenta, surtout pendant les premières semaines de la grossesse.

• Risque d’infection rubéolique d’une femme enceinte non vaccinée pendant le 1^er trimestre : 1/10 000
• Risque de rubéole congénitale en début de gestation : 20 à 30 %.

En France, chaque année, on déplore 10 à 40 cas de rubéole congénitale pour 750 000 naissances.

Malformations

• Lésions oculaires : cataracte, glaucome, microphtalmie...
• Lésions auditives : surdité (rarement complète)
• Lésions cardiaques : surtout sténose pulmonaire et persistance du canal artériel
• Lésions nerveuses : microcéphalie, retard mental
• Lésions dentaires (hypoplasie, agénésie)
• Lésions génito-urinaires
• Syndactylie

Rubéole congénitale évolutive

• A la naissance ; on peut observer :
• une hypotrophie,
• un purpura thrombopénique,
• une anémie hémolytique,
• un ictère à bilirubine directe ou mixte (ictère rétentionnel),
• une hépatosplénomégalie
• des signes neurologiques (méningo-encéphalite, troubles du comportement et du sommeil, convulsions).
• des anomalies osseuses (radiographie),
• des adénopathies,
• une pneumonie.

• Ultérieurement, on peut constater :
• anomalies neurologiques,
• retard psychomoteur.
• Diagnostic :
• découverte du virus dans le pharynx,
• présence d’IgM spécifiques dès la naissance et pendant les 3 premiers mois,
• persistance des IgG spécifiques au-delà du 6ème mois.

Diagnostic au laboratoire

Diagnostic direct

Le diagnostic direct par mise en culture sur cellules est possible mais long (plus d’un mois) et délicat.
Dans le cas d’une rubéole acquise, il se fait par à partir de prélèvements de gorge et de nez à pratiquer dès l’éruption ou, au plus tard, dans la semaine qui suit l’éruption.

Dans le cas d’une rubéole congénitale, on peut tenter d’isoler le virus à partir des tissus embryonnaires s’il y a eu interruption de grossesse, à partir du liquide amniotique et du sang de cordon prélevé in utero chez un foetus ou à partir de prélèvements de gorge, d’urines et de L.C.R à la naissance ou au cours des 6 premiers mois de vie.

Diagnostic indirect

Titrage des anticorps

• Il repose sur la mise en évidence d’une séroconversion ou d’une élévation significative du titre des anticorps entre deux prélèvements effectués à 15 jours d’intervalle : le 1^er sérum (sérum " précoce ") doit être prélevé le plus tôt possible, le second (sérum " tardif ") 10 à 15 jours après l’éruption. Les deux sérums doivent être examinés simultanément.
• Les techniques le plus couramment utilisées pour titrer les anticorps sont la technique d’inhibition d’hémagglutination ou IHA (le virus possède une hémagglutinine inhibée par les anticorps antirubéoleux) et surtout les techniques immunoenzymatiques (E.L.I.S.A). On peut également rechercher la présence des anticorps par une technique d’agglutination de particules de latex sensibilisées à l’antigène rubéoleux.
• Dans la primo-infection, les anticorps apparaissent avec l’éruption et s’élèvent rapidement jusqu’à un titre maximal, mais il existe une grande variabilité individuelle de ces paramètres : délai entre l’apparition et le titre maximal des anticorps (3 jours à 3 semaines), titre maximal du plateau, titre résiduel des années plus tard.

IgM spécifiques

• La détection d’IgM anti-rubéoliques signe la primo-infection.
• La recherche peut se faire en IHA sur les IgM sériques séparées des IgG par ultracentrifugation ou chromatographie mais on préfère actuellement utiliser une technique d'immunocapture E.L.I.S.A (plus simple, plus rapide, plus sensible).
• Cet examen a des indications limitées :
• chez une femme enceinte :
• la distinction entre primo-infection, dangereuse pour le foetus, et réinfection, en principe sans danger (pas de virémie, donc pas de passage trans-placentaire)
• le retard à l’examen en cas d’éruption ou de contage suspect en présence d’un titre d’anticorps notable et en plateau
• le diagnostic de rubéole congénitale chez le nouveau-né.
• le taux des anticorps dans le sang du cordon à la naissance est égal ou supérieur à celui de la mère : il s’agit d’IgG (d’origine maternelle et foetale) et d’IgM (qui ne passent pas le placenta, donc sont obligatoirement d’origine foetale).
• les anticorps diminuent ensuite progressivement au cours des premiers mois (disparition des IgG d’origine maternelle) et les IgM disparaissent ; aux alentours du 6ème mois, on observe une réascension des IgG correspondant aux anticorps synthétisés par l’enfant et prouvant s’il en était besoin sa contamination.

Traitement, prévention

Son but est d’éviter la rubéole congénitale et ses conséquences (malformations, retard psychomoteur).

Gamma-globulines : non
Il n’y a pas de prévention réelle de l’infection par injection de gamma-globulines spécifiques : elles n’ont une activité protectrice que si elles sont utilisées dans les 2 à 3 jours suivant le contage. Les résultats sont en pratique illusoires.
 

Vaccination
La prévention repose sur la vaccination par utilisation d’un vaccin atténué, contre-indiqué chez la femme enceinte, ainsi que sur la surveillance sérologique des femmes enceintes, surtout en début de grossesse.

Vaccin vivant atténué

• Une injection SC ou IM provoque une séroconversion dans 95 % des cas.
• La protection conférée est excellente.
• Le taux d’anticorps résiduels est faible mais stable et l’immunité est durable.

Protocole de vaccination

• Vacciner les filles de 11 à 13 ans sans sérologie préalable (stratégie adoptée en France et en Europe) si elles n'ont pas dans l'enfance bénéficié de la vaccination R.O.R (rougeole, oreillons, rubéole).
• Vacciner les femmes dépistées comme "séronégatives" lors d'un examen sérologique prénuptial. Les risques tératogènes du vaccin sont faibles, cependant grossesse et risque de grossesse sont des contre-indications : il ne faut donc effectuer la vaccination que sous couvert d’une contraception à poursuivre 2 à 3 mois.

EN RESUME : conduite à tenir pour prévenir une rubéole congénitale
 

Avant la grossesse

Rechercher la séroprotection et vacciner les filles avant la puberté (en France, actuellement, on propose la vaccination ROR - rougeole, Oreillons, Rubéole - à tous les nourrissons).
 

Pendant la grossesse

a) EN DEHORS DE TOUT CONTAGE

b) CONTAGE SUSPECT

• Si le suivi sérologique de la femme est correct et que son dossier révèle un sérodiagnostic de la rubéole positif, il n’y a pas de danger pour le foetus.
• Si le dossier de la femme n’est pas complet et que l’on ne connaît pas son statut immunitaire vis-à-vis de la rubéole :
• Renseignements cliniques : date du contage, description de la maladie du contaminateur (pour déterminer le plus précisément possible la date du contage, il faut savoir que le virus est présent dans la gorge des malades 8 jours avant à 8 jours après leur éruption).
• Sérologie : les anticorps n’apparaissant au plus tôt que 15 jours après le contage, toute déterrmination faite dans les 10 jours après le contage précise l’état immunitaire préexistant. Il faut donc faire un sérodiagnostic le plus rapidement possible : s’il est positif, la femme est protégée ; s’il est négatif, une surveillance clinique et sérologique s’impose.
• si le premier sérodiagnostic est fait tardivement, l’interprétation en est délicate ; la recherche des IgM spécifiques peut alors aider à résoudre le problème (même chose en cas d’éruption suspecte).

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