INTRODUCTION A L'IMMUNOPATHOLOGIE

La réponse immunitaire peut être néfaste pour l'organisme même lorsque la réponse est normale. On distingue schématiquement les réactions d'hypersensibilité, les maladies auto-immunes, les syndromes lymphoprolifératifs et les déficits immunitaires.

I. REACTIONS D'HYPERSENSIBILITE

L'initiation de toutes ces réactions relève de quatre grands mécanismes décrits par Gell et Coombs.

1. Hypersensibilité immédiate (type I)

L'hypersensibilité immédiate (HSI) regroupe des manifestations déclenchées par un conflit spécifique antigène-anticorps survenant schématiquement dans un délai très bref (15 minutes ou moins) après la réintroduction de l'antigène dans un organisme sensibilisé. Elle comprend essentiellement l'anaphylaxie et les manifestations de l'allergie atopique

a) Dans un premier temps

L'antigène pénètre dans l'organisme. Certaines voies sont plus allergisantes que d'autres : les antigènes inhalés ou pénétrant par voie oculaire sont plus régulièrement allergisants. Certains antigènes initient plus fréquemment que d'autres une réaction allergique, par exemple les antigènes ingérés et injectés tels les venins ou les médicaments comme l'iode.

L'antigène entraîne l'apparition d'IgE qui vont rester 48 h dans la circulation générale avant de se fixer sur les récepteurs pour leur fragment Fc présents sur les mastocytes tissulaires et sur les basophiles circulants : c'est l'étape de sensibilisation, qui dure environ une quinzaine de jours.

b) Dans un second temps

Lors d'un deuxième contact, l'antigène se lie aux IgE fixées sur les mastocytes et basophiles en provoquant la polymérisation des récepteurs pour les IgE (l'antigène fait "pont" entre les IgE), ce qui déclenche l'activation d'enzymes membranaires et la dégranulation de la cellule. Des granules sont libérés des amines vaso-actives telles que l'histamine (qui a un très puissant effet de contraction sur les muscles lisses) et la sérotonine. D'autres produits accompagnent cette libération ; ils proviennent de la dégradation des phospholipides membranaires : ce sont en particulier le PAF acéther (ou "Platelet Activating Factor", qui permet l'activation des plaquettes et leur dégranulation), les leucotriènes et les prostaglandines qui vont poursuivre le travail de l'histamine (ces substances exercent une action sur la motricité bronchique et les réactions inflammatoires locales).

c) Diagnostic

Outre le rare mais redoutable choc anaphylactique (collapsus aboutissant à l'arrêt cardiaque ou insuffisance respiratoire aiguë avec bronchospasme et oedème laryngé), on décrit des manifestations respiratoires (asthme, toux spamodique, rhinite, souvent dus à des allergènes de l'environnement tels que les pollens, les acariens, les squames animales, les poussières), dermatologiques (urticaire, eczéma) et oculaires (conjonctivite). Des troubles allergiques provoqués par des aliments sont possibles (blanc d'oeuf, crustacés...)

Les tests diagnostiques pratiqués in vitro auront trois objectifs :

recherche d'un terrain atopique,
recherche du ou des allergènes responsable(s),
détermination de la protection induite par la désensibilisation spécifique.

Recherche d'un terrain atopique

Elle fait appel à des signes non spécifiques (recherche d'une hyperéosinophilie ou d'une augmentation des IgE totales, inconstamment mis en évidence et pouvant s'observer dans les parasitoses).

Identification des allergènes responsables

Elle est basée sur la détection des IgE spécifiques du sang circulant (par dosage sérique) ou fixées sur les mastocytes tissulaires (par des tests cutanés)..

Il est également possible d'effectuer des tests de provocation cutanée, nasale, bronchique, en présence de mélanges d'allergènes tels que phanères, plumes, pollens.

Appréciation de la protection acquise

Après désensibilisation spécifique, on constate une diminution des IgE spécifiques, une diminution de la libération des médiateurs mais une augmentation des IgG4 spécifiques.

d) Thérapeutique

Il n'est pas toujours possible de conseiller une éviction de l'allergène (il est plus facile d'éliminer les crustacés de son alimentation que de se réinstaller dans une région où l'on ne se trouve pas le pollen auquel on est sensible). Le traitement est donc le plus souvent symptomatique et vise à empêcher la dégranulation des mastocytes ou à lutter contre les effets des médiateurs libérés (exemple : médications anti-histaminiques, corticoïdes).

2. Mécanismes de type II

Il s'agit d'une hypersensibilité humorale de type cytotoxique anticorps dépendante qui peut se dérouler selon deux modalités :

des anticorps dirigés contre des antigènes de la surface cellulaire provoquent la mort de la cellule par lyse complément-dépendante,

les anticorps peuvent armer des cellules possédant un récepteur pour leur fragment Fc et leur permettre d'exercer leur cytotoxicité (fonction ADCC).

Exemples : l'hémolyse entraînée par des anticorps antiérythrocytes, le rejet hyperaigu des greffes d'organes chez un receveur préimmunisé

3. Mécanismes de type III (HS semi-retardée)

Ce sont les réactions secondaires aux effets des complexes immuns, qui peuvent circuler, se déposer et activer le complément, ce qui génère en quelques heures des réactions inflammatoires nocives.

Elles sont responsables des manifestations observées dans la maladie sérique et certaines phlébites, artérites, arthrites, néphrites ou kératites.

4. Mécanismes de type IV (HS retardée)

Des cellules T sensibilisées peuvent agir en absence d'anticorps :

par cytotoxicité directe, spécifique des antigènes à l'origine de l'immunisation,

par libération de médiateurs solubles, les lymphokines qui activent certaines cellules comme les macrophages.

Ces phénomènes occasionnent le rejet aigu de greffe chez un receveur non préimmunisé, des dermites de contact ou les manifestations de l'hypersensibilité retardée cutanée vis-à-vis de la tuberculine.

II. MALADIES AUTO-IMMUNES

Ce sont des maladies caractérisées par une inflammation chronique due à des auto-anticorps. Certains auto-anticorps sont dirigés contre des déterminants spécifiques d'un organe (par exemple les ilôts de Langerhans du pancréas, le coeur, les surrénales, la thyroïde). Dans d'autres cas, les anticorps ne sont pas spécifiques d'un organe mais sont dirigés contre des déterminants présents dans de nombreux organes comme, par exemple, les anticorps anti-nucléaires ou anti-mitochondries.

Les maladies associées à des phénomènes auto-immuns sont classées en deux groupes :

III. SYNDROMES LYMPHOPROLIFERATIFS

Les plus fréquents sont les suivants :

Les myélomes ou plasmocytomes : Le myélome multiple des os (ou maladie de Kahler) est caractérisé par une prolifération plasmocytaire maligne atteignant principalement la moelle osseuse. La maladie affecte principalement les sujets d'âge mûr. Le développement des cellules malignes s'accompagne d'une destruction de la substance osseuse et d'une fragilisation du squelette responsable de fractures spontanées, souvent révélatrices de la maladie.

Biologiquement, l'affection est caractérisée par la présence d'une immunoglobuline monoclonale (le plus souvent IgG, parfois IgM ou A, plus rarement IgD ou E), dont le taux est généralement très élevé (il existe cependant des myélomes "non sécréteurs").

La macroglobulinémie : La macroglobulinémie (ou maladie de Waldenström) est caractérisée par l'association d'une prolifération lymphoïde généralement polymorphe et d'un pic d'IgM monoclonale sérique responsable d'une hyperviscosité sanguine. Les hémorragies sont fréquentes.

La leucémie lymphoïde chronique : La majorité des leucémies lymphoïdes (L.L.C) observées sous nos climats correspondent à des proliférations monoclonales de lymphocytes B. La maladie affecte des sujets âgés de plus de 50 ans, avec une nette prédominance masculine. L'évolution de la maladie est généralement paisible, émaillée d'infections dues à un déficit immunitaire secondaire humoral et cellulaire portant surtout sur les antigènes nouveaux (alors que la réponse immunitaire aux antigènes anciens, auquel l'organisme était déjà sensibilisé, reste normale). Ce trouble de l'immunité s'accompagne d'une grande fréquence des maladies auto-immunes : l'anémie hémolytique auto-immune est l'une des complications majeures de la L.L.C et s'observe dans 30% des cas.

IV. LES DEFICITS IMMUNITAIRES

On distingue les déficits primitifs qui regroupent les altérations des cellules de l'immunité et les déficits secondaires à des désordres autres qu'immunitaires.

1. Déficits primitifs

Anomalies des cellules souches lymphocytaires : elles entraînent des déficits immunitaires combinés sévères dont le traitement de choix reste la greffe de moelle osseuse.

Déficit sélectif en cellules T : c'est le syndrome de Di George avec absence congénitale de thymus et de parathyroïdes ; le pronostic clinique reste sévère.

Déficit sélectif en cellules B :

*Global : c'est la maladie de Bruton ou agammaglobulinémie. Les lymphocytes B sont absents. Il s'agit d'une affection génétique du garçon à transmission récessive liée au sexe. La première infection a lieu généralement vers trois mois, après la disparition des immunoglobulines maternelles ; il apparaît alors des septicémies, des méningites ou des infections bronchiques récidivantes.

*Dissocié : le déficit concerne certaines classes seulement. On observe des troubles plus tardifs de la maturation lymphocytaire B portant sur la commutation isotypique :

-déficit en IgA et IgG avec augmentation des IgM,
-déficit isolé en IgM sérique (avec un nombre normal de cellules porteuses d'IgM dans le sang),
-déficit sélectif en IgA, fréquent (1 pour 700), parfois associé à une augmentation des IgE, à des anomalies des lymphocytes T et à des manifestations auto-immunes. Dans ce cas également, ces cellules B porteuses d'IgA sont en nombre normal.

Anomalies partielles des lymphocytes B et T :

*Syndrome de Wiskott-Aldrich : il s'agit d'un syndrome héréditaire à transmission récessive liée au sexe, associant une thrombopénie, un eczéma chronique et un déficit immunitaire à l'origine d'infections variées. L'issue est généralement fatale.

On constate une diminution des IgM sériques, une augmentation des IgA et un déficit fonctionnel des lymphocytes T. Les lymphocytes B sont présents mais la production d'anticorps vis-à-vis des antigènes polysaccharidiques est souvent déficiente.

*Syndrome d'ataxie-télangiectasie : il s'agit d'un syndrome héréditaire à transmission autosomique récessive avec une diminution des IgA, des IgG mais pas des IgM. Il y a également un déficit des lymphocytes T et l'on observe souvent des infections bactériennes bronchiques et ORL.

*Hypogammaglobulinémie à expression variable : il s'agit d'une affection fréquente, non héréditaire, avec une diminution de la concentration des immunoglobulines sériques et un taux normal des cellules B du sang. Le traitement consiste en des injections intraveineuses de gammaglobulines.

Déficit de l'immunité non spécifique : il peut être quantitatif, caractérisé par une neutropénie ou une agranulocytose, ou qualitatif, portant sur les fonctions de chimiotactisme, phagocytose ou bactéricidie des cellules phagocytaires.

Déficit génétique du complément : le plus courant est le déficit en C2.

2. Déficits secondaires

Ils sont associés aux hémopathies malignes et aux cancers ou associés de façon transitoire aux maladies infectieuses (rougeole, grippe, infection par le CMV ou l'EBV).

Ils constituent la principale anomalie du syndrome immunodéficitaire acquis (SIDA) dû au virus de l'immunodéficience humaine (VIH) et en expliquent les modalités évolutives (infections et cancers)..

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